中医科带状疱疹诊疗规范、诊疗路径

1蛇串疮（带状疱疹）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.2-94)。（1）皮损多为绿豆大小的水疱，簇集成群，疱壁较紧张，基底色红，常单侧分布，排列成带状。严重者，皮损可表现为出血性，或可见坏疽性损害。皮损发于头面部者，病情往往较重。（2）皮疹出现前，常先有皮肤刺痛或灼热感，可伴有周身轻度不适、发热。（3）自觉疼痛明显，可有难以忍受的剧痛或皮疹消退后遗疼痛。2.西医诊断标准：参照《临床诊疗指南－皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年）。（1）发疹前可有疲倦、低热、全身不适、食欲不振等前驱症状。（2）患处有神经痛，皮肤感觉过敏。（3）好发部位是肋间神经、三叉神经、臂丛神经及坐骨神经支配区域的皮肤。（4）皮疹为红斑上簇集性粟粒至绿豆大水疱，疱液常澄清。（5）皮疹常单侧分布，一般不超过躯体中线。（6）病程有自限性，约2～3周，愈后可留色素改变，发生坏死溃疡者可留瘢痕。（7）头面部带状疱疹可累及眼耳部，引起疱疹性角膜结膜炎或面瘫等。（二）证候诊断1.肝经郁热证：常见于本病的急性期。皮损鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛，口苦咽干，烦躁易怒，大便干或小便黄。舌质红，舌苔薄黄或黄厚，脉弦滑数。2.脾虚湿蕴证：皮损颜色较淡，疱壁松弛，伴疼痛，口不渴，食少腹胀，大便时溏。舌质淡，舌苔白或白腻，脉沉缓或滑。3.气滞血瘀证：常见于后遗神经痛期。皮疹消退后局部疼痛不止。舌质暗有瘀斑，苔白，脉弦细。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药1.肝经郁热证治法：清利湿热，解毒止痛。推荐方药：龙胆泻肝汤加减，炒龙胆草、栀子、黄芩、生地、大青叶、生甘草、泽泻、延胡索、车前子、柴胡、当归等。中成药：龙胆泻肝丸、清开灵口服液（颗粒）、板蓝根颗粒等。2.脾虚湿蕴证治法：健脾利湿，佐以解毒。2推荐方药：除湿胃苓汤加减，白术、厚朴、炒苡仁、陈皮、茯苓、板蓝根、延胡索、车前子、泽泻、生甘草等。以上二型加减：发于头面部者，可选加荆芥、防风、薄荷、连翘、大青叶等；发于上肢者，可加片姜黄；发于胸部者，可加瓜蒌；发于腹部者，可加陈皮、厚朴；发于下腹部者，可加川楝子；发于下肢者，可加牛膝；水疱呈血性者，可加丹皮、白茅根；继发感染者，可加金银花、蒲公英；大便秘结者，可加川大黄；年老体虚者，可加黄芪。3.气滞血瘀证治法：行气活血，消解余毒。推荐方药：活血散瘀汤加减，鸡血藤、鬼箭羽、红花、桃仁、延胡索、川楝子、木香、陈皮、丝瓜络、忍冬藤等。加减：余毒未清的加黄芩、板蓝根；体实者加大黄破瘀；年老体弱者加黄芪、太子参以扶助正气；阴虚者加元参、麦冬、龟板、白芍、当归；睡眠欠安者，给予生牡蛎、首乌藤；疼痛甚者，加全蝎、地龙。中成药：血府逐瘀丸（胶囊）、元胡止痛胶囊、大黄蛰虫丸、西黄丸、活血痛脉胶囊等。（二）外治法1.清创：水疱、大疱给予抽吸疱液，脓疱给予清创处理。2.中药湿敷：红斑、水疱、渗出皮疹给予清热解毒中药煎水湿敷。3.中药散剂：水疱、糜烂、渗出皮损处外用清热解毒之中药散剂直接外涂，或以中药油调敷，或外用湿润烧伤膏。4．中药油剂或软膏：干燥皮损外用中药油或湿润烧伤膏。（三）针灸治疗1.刺络拔罐：发病初期，用三棱针在至阳穴或阿是穴或龙头、龙尾点刺放血，当即用玻璃火罐采用闪火法将其置于皮疹处，隔日1次，连续治疗3～5次。2.循经取穴：用于带状疱疹后期及后遗神经痛。常规消毒后，在皮损发病部位相应经络取穴针刺，针刺入后留针半小时，每日1次。3.火针疗法：取局部阿是穴。局部酒精常规消毒，将中粗火针烧红烧透后，速刺法，点刺疱疹的头、中、尾部。不留针，深度2-3分。或可加入火罐以去除淤血。较大水疱可用火针点破，使液体流出。复以干棉球擦拭。每周2-3次，5次为一疗程。4.至阳穴埋元利针法：适用于带状疱疹急性期疼痛的患者，证候属于肝经郁热证；疼痛为中度痛、持续1小时以上；疱疹及疼痛发生在颈项、躯干及四肢者。采用元利针于脊柱呈现15°角向下平刺刺入至阳穴，而后于脊柱平行向下送针至针柄处止，再用橡皮膏固定针柄以防滑出。5、浮针疗法：适用于带状疱疹急性期疼痛的患者。进针点的选择，一般在病变区域的神经远端，针尖指向病灶，并尽量选择在肋间隙进针并避免在肋骨面进针，以免留针造成不适。36、针刀治疗：适用于带状疱疹创面已愈合，遗留无皮损或仅有轻微色素沉着但病变区域周围神经疼痛症状较重之类型。寻找病变区域所累及神经根，进行减压、松解。还可根据病情选用热敏灸、穴位注射等治疗。（四）其他疗法：根据病情选用红外线照射、ＵＶＢ、红光照射等疗法，以及中频、低频、中药导入等治疗仪进行治疗。（五）护理：辨证施护及健康宣教。1.睡眠要充足，保持大便通畅，保持局部皮肤清洁、干燥，勤换衣裤，防止感染。病室应避免直接当风，防止感受风邪。2.保持良好的精神状态，情绪开朗、心气调和，并忌恼怒。保证充足睡眠。3.饮食宜清淡，多吃水果蔬菜，忌辛辣刺激、膏粱厚味之品，少食煎烤、油炸食物，禁烟酒。保持大便通畅。4.加强体育锻炼，增强机体抗病能力。三、疗效评价（一）评价标准临床痊愈：皮疹结痂，疼痛消失，n≥95%。显效：皮疹大部分结痂，疼痛明显减轻，n≥70%。有效：皮疹部分结痂，疼痛减轻，30%≤n＜70%。无效：症状基本无变化，n＜30%。采用尼莫地平法计算：疗效指数（n）=疗前积分－疗后积分×100％疗前积分（二）评价方法1.时间指标：新丘疱疹/水疱停止出现时间(无新水疱出现的时间)、丘疱疹/水疱完全消退时间、开始结痂时间、全部结痂时间、开始脱痂时间、全部脱痂时间、疼痛开始减轻时间、疼痛完全消失时间。2.症状指标（1）丘疱疹/水疱0分：无丘疱疹/水疱。1分：丘疱疹/水疱数目＜25个。2分：丘疱疹/水疱25～50个。3分：丘疱疹/水疱＞50个。（2）糜烂0分：无糜烂。1分：1～3处糜烂，或糜烂直径＜5mm。2分：4～6出糜烂，或糜烂直径5～10mm，中度渗出。3分：＞6处糜烂，或糜烂直径＞10mm，重度渗出。4（3）红斑/水肿0分：正常肤色。1分：皮肤淡红。2分：皮肤潮红，中度肿胀。3分：明显的潮红、肿胀。（4）疼痛程度：采用视觉模拟尺度评分法(VsualAnalogueScale，VAS)，即以长度为10cm的标尺两端(0-10，每1cm代表1分)。0为无痛，10为剧痛，分别代表最好和最差，让患者取最能代表其疼痛程度的位置，医生读出分数。5蛇串疮(带状疱疹)中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为带状疱疹的患者。一、蛇串疮(带状疱疹)中医临床路径标准住院流程(一)适用对象中医诊断:第一诊断为蛇串疮(TCD编码:BWP020)。西医诊断:第一诊断为带状疱疹(ICD-10编码:B02.901)。(二)诊断依据1.疾病诊断(1)中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.8-94）。(2)西医诊断标准：参照《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年)。2.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组蛇串疮(带状疱疹)诊疗方案”。蛇串疮(带状疱疹)临床常见证候：肝经郁热证脾虚湿蕴证气滞血瘀证(三)治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组蛇串疮(带状疱疹)诊疗方案”。1.诊断明确，第一诊断为蛇串疮(带状疱疹)。2.患者适合并接受中医治疗。(四)标准住院日为≤14天(五)进入路径标准1.第一诊断必须符合蛇串疮(TCD编码为：BWP020)和带状疱疹(ICD-1O编码为：B02.901)的患者。2.当患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。3.以下情况不进入本路径：(1)合并严重心血管、肝、肾、脑和造血系统等原发性疾病且病情不稳定，首先需要接受内科治疗者；(2)患有精神疾病、恶性肿瘤晚期、艾滋病患者；(3)合并有需要系统治疗(如：使用大量糖皮质激素或者免疫抑制剂等)的结缔组织病；(4)妊娠期或哺乳期妇女等。(六)中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。6(七)入院检查项目1.必需的检查项目(1)血常规、尿常规、便常规。(2)肝功能、，肾功能、血糖。(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)。(4)胸部X线片。(5)心电图。(6)超声。2.可选择的检查项目：根据患者病情需要而定，如：电解质、血脂、免疫球蛋白、抗核抗体系列、CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜检查、创面细菌培养及药敏试验等。(八)治疗方案1.辨证选择口服中药汤剂、中成药。肝经郁热证：清利湿热，解毒止痛。脾虚湿蕴证：健脾利湿，佐以解毒。气滞血瘀证：行气活血，消解余毒。2.外治法：根据皮损选择抽疱液、中药溶液湿敷、清疮、使用中药散、中药膏、中药油等。3.针灸治疗：根据病情选择刺络拔罐、体针、穴位注射、火针、热敏灸、埋针等方法。4.其他疗法：根据病情选择红外线照射、红光照射、中频、低频、中药导入等方法。5.护理：辨证施护及健康宣教。(九)出院标准1.皮疹痊愈：无水疱、皮疹或创面已结痂。2.没有需要住院处理的并发症。(十)有无变异及原因分析1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2.合并有心脑血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症如面瘫、严重感染等时，需要延长住院时间，增加住院费用或退出本路径。4.发生其他突发情况，如发现合并肿瘤、艾滋病、妊娠、药物不良反应等，退出本路径。5.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。7二、蛇串疮(带状疱疹)中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为蛇串疮(带状疱疹)（TCD编码：BWR020、ICD-10编码：B02.901）患者姓名：____性别：年龄：门诊号：住院号：______发病日期：___年_月_日住院日期：____年月日出院日期：___年月日标准住院日≤14天实际住院日：天时间年月日（第1天）年月日（第2~3天）年月日（第4~6天）主要诊疗工作口询问病史、完成体格检查口中医四诊信息采集口进行中医证侯判断口完成皮损和疼痛情况评价口初步拟定治疗方案，开始蛇串疮“常规治疗”口进行辅助检查口完成首次病程记录及住院病历口与患者或家属沟通，交代病情及注意事项口中医四诊信息采集口进行中医证侯判断口上级医师查房，完成查房记录，并确定治疗方案口完成皮损和疼痛情况评价口根据病情检查相关指标口继续蛇串疮“常规治疗”口病情变化者调整治疗方案口继续执行拟定的治疗方案，病情变化可调整方案口完成病程记录重点医嘱长期医嘱口分级护理口普食口辩证选择口服中药汤剂口辩证选择中成药口根据皮损情况使用合适的外治法口针灸治疗口针刀疗法口浮针疗法口其它疗法临时医嘱口血、尿、便常规口肝功能、肾功能、血糖口感染性疾病筛查口胸部X片检查口心电图口超声口其它检查长期医嘱口分级护理口普食口辩证选择口服中药汤剂口辩证选择中成药口根据皮损情况使用合适的外治法口针灸治疗口针刀治疗口浮针治疗口其它疗法临时医嘱口根据病情补充检查口对症处理长期医嘱口分级护理口普食口辩证选择口服中药汤剂口辩证选择中成药口根据皮损情况使用合适的外治法口针灸治疗口针刀治疗口浮针治疗口其它疗法临时医嘱口对症处理主要护理工作口协助患者或家属办理“入院手续”等工作口常规护理和皮损护理口入院健康教育口常规护理和皮损护理口常规护理和皮损护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名8时间年月日（第7~13天）年月日（出院日，第14天）主要诊疗工作口中医四诊信息采集口进行中医证候判断口上级医师查房，根据病情调整治疗方案，确定出院时间。口完成查房记录口复查异常化验检查口交代出院注意事项、复查日期口开具出院诊断书口完成出院记录口通知出院重点医嘱长期医嘱口分级护理口普食口辨证选择口服中药汤剂口辨证选择中成药口根据皮损情况使用合适的外治法口针灸治疗口其他疗法临