2018高血压指南

12018高血压管理指南内一科韩永继2我国人群高血压流行情况•我国人群高血压的患病率仍呈升高趋势。•我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在差异。•我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率（粗率）近年来有明显提高，但总体仍处于较低的水平，分别达51.5%、46.1%和16.9%。•高钠、低钾膳食、超重和肥胖是我国人群重要的高血压危险因素。3高血压与心血管疾病（CVD）风险血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系。脑卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症，冠心病事件并发症包括心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动、终末期肾4诊断与评估5诊断性评估的内容包括以下三方面：①确立高血压诊断，确定血压水平分级；②判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压；③寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况，从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗。6高血压分类和高血压定义1、根据诊室血压，建议将血压分为理想血压、正常血压、正常高值血压、或1-3级高血压。2、高血压的定义是指诊室收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg。7高血压分类和高血压等级定义类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压120和80正常血压120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891级高血压140-159和/或90-992级高血压160-179和/或100-1093级高血压≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和908血压升高患者心血管风险水平分层其他危险因素、靶器官损害、或疾病史血压分级（mmHg）正常高值1级高血压病2级高血压病3级高血压病无其他危险因素低危中危高危1-2个其他危险因素低危中危中/高危很高危≥3个其他危险因素，靶器官损害、CKD3期或糖尿病无器官损害中低危高危高危很高危临床合并症、CKD≥4期或糖尿病合并器官损害高/很高危很高危很高危很高危9心血管危险因素靶器官损害（TOD）伴临床疾患高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁吸烟或被动吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）血脂异常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄50岁）腹型肥胖（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸血症（≥15umol/L）左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyons（Sv1+Rv5）35mv或Cornell乘积（Sv3+RavL之和乘以QRS间期）2440mm·mms超声心动图LVMI：男115,女95g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）踝/臂血压指数0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133mmol/L（1.3-1.5mg/dL）女性107-124mmol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭心房颤动肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损包括eGFR60ml/min/1.73m2血肌酐：男性≥133mmol/L(1.5mg/dL)女性≥124mmol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出视乳头水肿糖尿病新诊断空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)；餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）已治疗但未控制糖化血红蛋白≥6.5%10血压测量与筛查可以在医生的诊室、家中或通过动态血压监测（ABPM）进行血压测量。在所有情况下，使用经过验证的设备仔细测量血压非常重要。精神高度焦虑的患者，不建议频繁自测血压。对于理想血压的健康人来说，至少每5年复查1次血压；对于正常血压的人群，至少每3年复查1次血压；血压处于正常高值者应每年记录血压。11根据诊室血压、动态血压和家庭血压定义高血压分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）诊室血压≥140和/或≥90动态血压白天（或清醒时段）平均值≥135和/或≥85夜间（或睡眠节段）平均值≥120和/或≥7024小时平均值≥130和/或≥80家庭血压平均值≥135和/或≥8512高血压患者住院指征•怀疑有继发性高血压的患者•年轻患者（40岁），高血压病2级或更严重的高血压患者应排除继发性高血压•治疗顽固性高血压患者•对HMOD更详细的评估将影响治疗决策的患者•以往血压正常的患者血压突然升高•需要参考医生更多专业评估的其他临床情况13高血压介导的器官损害的临床评估心脏所有高血压患者推荐使用12导联心电图超声心动图在高血压患者有心电图异常或有左室功能减低的症状或体征时推荐使用左心室肥厚的检查结果会影响治疗方案时可以考虑血管颈动脉超声检查有任何血管疾病患者中检测无症状的动脉粥样硬化斑块或颈动脉狭窄PWV（脉搏波传导速度）可用于测量动脉僵硬度ABI（踝肱指数）可用于检测下肢动脉疾病肾脏所有高血压患者均推荐测定血肌酐和肾小球滤过率所有高血压患者均推荐检测尿蛋白/肌酐对于肾功能受损、蛋白尿或可疑继发性高血压的患者，应考虑肾脏彩超和多普勒检查眼底检查推荐在高血压2级或3级患者和所有高血压合并糖尿病患者中使用可能被认为是其他类型高血压患者脑在伴有神经系统症状和/认知功能减退的高血压病患者中，应考虑脑MRI或CT来检测脑梗塞、脑出血和脑白质病变14高血压治疗15高血压的常规治疗方案包括对所有患者（包括正常高值血压的患者）的生活方式干预和大多数患者的药物治疗。主要的考虑因素是：（1）在哪个血压阈值需要启动降压药物治疗？（2）血压降到多低合适？（3）应采用哪些生活方式干预和药物治疗策略来降低血压？16血压治疗目标高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。降压治疗的获益主要来自血压降低本身。在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益。降压目标：一般高血压患者应降至140/90mmHg（Ⅰ，A）；能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至130/80mmHg（I，A）17降压治疗策略降压达标的方式：除高血压急症和亚急症外，对大多数高血压患者而言，应根据病情，在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平（Ⅰ，C）。降压药物治疗的时机：在改善生活方式的基础上，血压仍≥140/90mmHg和（或）高于目标血压的患者应启动药物治疗（Ⅰ，A）。18血压治疗阈值诊室血压治疗阈值的总结年龄诊室收缩压治疗阈值（mmHg）诊室舒张压治疗阈值（mmHg）高血压+糖尿病+CKD+CAD+卒中/TIA18-65岁≥140≥140≥140≥140≥140≥9065-79岁≥140≥140≥140≥140≥140≥90≥80岁≥160≥160≥160≥160≥160≥90诊室舒张压治疗阈值（mmHg）≥90≥90≥90≥90≥901920诊室血压治疗目标年龄诊室收缩压治疗目标（mmHg）诊室舒张压治疗目标（mmHg）高血压+糖尿病+CKD+CAD+卒中/TIA18-65岁如果可以耐受，目标≤130，不低于120如果可以耐受，目标≤130，不低于120目标140，如果可以耐受，目标130如果可以耐受，目标≤130，不低于120如果可以耐受，目标≤130，不低于12070-7965-79岁如果可以耐受，目标130-139如果可以耐受，目标130-139如果可以耐受，目标130-139如果可以耐受，目标130-139如果可以耐受，目标130-13970-79≥80岁如果可以耐受，目标130-139如果可以耐受，目标130-139如果可以耐受，目标130-139如果可以耐受，目标130-139如果可以耐受，目标130-13970-79诊室舒张压治疗目标（mmHg）70-7970-7970-7970-7970-7921生活方式干预生活方式干预在任何时候对任何高血压患者（包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者）都是合理、有效的治疗，其目的是降低血压、控制其他危险因素和临床情况。健康的生活方式可以预防和延缓高血压的发生，并可以降低心血管风险，有效的生活方式改善可能足以延迟或免除1级高血压患者的降压药物治疗，也可能增加已治疗患者的降压治疗效果。然而，生活方式干预不应该延迟已有靶器官损害或处于高危风险患者的药物治疗时机。22高血压患者采取的生活方式改变A不饮或限制饮酒（Ⅰ，B）：每日酒精摄入量男性不应超过25克；女性不应超过15克；白酒、葡萄酒（或米酒）与啤酒的量分别少于50ml、100ml、300ml。B控制体重：推荐将体重维持在健康范围内（BMI：18.5~23.9kg/m2，男性腰围90cm，女性85cm），以降低血压和心血管风险。C不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟（Ⅰ，C）D减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至6g，增加钾摄入。（Ⅰ，B）D合理膳食，平衡膳食（Ⅰ，A）：建议增加蔬菜、新鲜水果、鱼类、坚果、不饱和脂肪酸（橄榄油）的食用，减少红肉的食用，推荐食用低脂奶制品。E运动锻炼：增加运动，中等强度；每周4~7次；每次持续30~60分钟（Ⅰ，A）：以有氧运动为主，无氧运动作为补充。运动强度须因人而异，常用运动时最大心率来评估运动强度，中等强度运动为能达到最大心率（220﹣年龄）的60%~70%的运动。E情绪管理：减轻精神压力，保持心理平衡23药物治疗除生活方式干预外，大多数高血压患者还需要药物治疗以实现最佳血压控制。五类主要的降压药物分别为：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂（CCB）和利尿剂（噻嗪类和噻嗪类样利尿剂，如氯噻嗪和吲达帕胺）。临床使用中，需注意各类药物绝对或者相对禁忌症。24降压药物选用策略常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物，进行个体化治疗。应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生。对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗（I，C），包括自由联合或单片复方制剂。对血压≥140/90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗（I，C）。2526使用特定降压药物的绝对禁忌症和相对禁忌症药物禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症利尿剂（噻嗪类/噻嗪样，如氯噻嗪和吲达帕胺）痛风代谢综合征葡萄糖耐受不良怀孕高钙血症低钾血症β-受体阻滞剂哮喘高度窦房或房室传导阻滞心动过缓（心率60次/分）代谢综合征葡萄糖耐受不良运动员和运动活跃者钙离子拮抗剂（二氢吡啶类）快速性心律失常心力衰竭（HFrEF，III级或IV级）本身存在的严重踝部水肿钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）高度窦房或房室传导阻滞严重左心室功能不全（左心室射血分数40%）心动过缓（心率60次/分）便秘血管紧张素转化酶抑制剂妊娠既往血管神经性水肿高钾血症（钾5.5mmol/L）双侧肾动脉狭窄没有可靠避孕措施且有可能妊娠的妇女血管紧张素II