急性心力衰竭

“2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南”解读九四医院心血管内科丁仲如特点•心血管病急重症，病情急，死亡率高•常见，涉及内科、外科、妇产科、儿科、麻醉科、ICU临床各个科室•相对于慢性心衰研究严重滞后•缺少流行病学资料•缺少共识和规范指南•2005年欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）首次颁布了急性心力衰竭防治指南•2008年、2009年美国ACC/AHA心衰指南修改中增加的内容与最大的亮点就是心衰住院患者的处理•2010年3月我国发布“急性心力衰竭诊断和治疗指南”新指南的特点•理念新颖：综合ESC、ACC/AHA最新理念•符合国情：肯定、推荐了我国经验•适应性强：适合基层和大医院定义和分类：疾病谱广泛•可以有基础器质性或结构性心脏病：冠心病、心瓣膜病、心肌病等•可无心脏结构性病变：高血压、抑制心脏药物•可为突然起病：AMI、急性重症病毒性心肌炎、肺梗塞等•也可以是在原有慢性心衰基础上急性加重定义和分类：急性左心衰•指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征定义和分类：急性右心衰•急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征类型急性左心衰竭收缩性心衰舒张性心衰急性右心衰竭流行病学特点发病率↑：人口老龄化、AMI生存改善，CHF病人数↑美国该病每年总发病率为2.3‰～2.7‰；过去10年中多达1000万人因急性心衰住院我国42家医院资料：约占住院心血管病患者的16.3％～17.9％病因：冠心病（老年60－70％）、瓣膜病、高血压心脏病、扩心病、心律失常、先心病、心肌炎预后：差AHF预后差AMI后伴发严重心衰，12个月死亡率为30％急性肺水肿住院死亡率为12％，一年为40％12个月内45％患者至少再入院一次15％至少再入院二次死亡率预后判断因素：高PCWP（＞16mmHg）、低钠、左心室扩大低氧饱和度HBP急性心力衰竭病因•慢性心衰急性加重•急性心急坏死和（或）损伤急性冠状动脉综合征急性重症心肌炎围生期心肌病药物：如抗肿瘤药物和毒物等•急性血流动力学障碍急性心力衰竭病因•慢性心衰急性加重•急性心急坏死和（或）损伤•急性血流动力学障碍急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重高血压危象重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄主动脉夹层心包压塞急性舒张性左心衰，多见于老年控制不良的高血压心律失常：室性心动过速快速心房颤动急性心力衰竭非心血管诱因药物治疗缺少依从性容量过多感染：特别是肺部或败血症大手术严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动哮喘、肺梗塞嗜铬细胞瘤高搏出量综合征：败血症、贫血、甲状腺毒血症临床分类急性左心衰竭慢性心衰急性失代偿急性冠状动脉综合征高血压急症急性心瓣膜功能障碍急性重症心肌炎和围生期心肌病严重心律失常急性右心衰竭非心原性急性心衰高心排血量综合征严重肾脏疾病（心肾综合征）严重肺动脉高压大块肺栓塞等急性左心衰竭临床表现、分级及鉴别诊断急性左心衰竭：早期表现•原因不明的疲乏或运动耐力明显减低•心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆•劳力性呼吸困难、夜间阵发呼吸困难、高枕卧位•体检左心室增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音急性左心衰竭：肺水肿•起病急骤，可迅速发展至危重状态•突发的严重呼吸困难、端坐呼吸•烦躁不安并有恐惧感•呼吸频率可达30～50次/分•咳嗽粉红色泡沫样血痰•听诊心率快，可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音急性左心衰竭：心源性休克•持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg，且持续30分钟以上•组织低灌注状态皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹心动过速110次/分尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿意识障碍：早期躁动；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状逐渐发展至意识模糊甚至昏迷•血流动力学障碍•低氧血症和代谢性酸中毒急性左心衰竭的辅助检查•心电图•X线胸片•超声心动图•动脉血气分析•常规实验室检查：血常规、生化、电解质、肝肾功能、血糖、hs-CRP、D二聚体•心衰标志物：B型利钠肽（BNP）及N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）：鉴别、危险分层、预后•心肌坏死标志物：肌钙蛋白T或I、CK-MB、肌红蛋白AHF分类及适用范围Killip’s分类法：AMIForrester’s分类法：监护室、心导管室、手术室临床严重性分类法：门诊及一般病房急性左心衰分级：Killp分级I级：无临床心衰体征II级：有心衰奔马律，湿性罗音＜1/2肺野III级：严重心衰肺水肿，双肺野满湿罗音IV级：心源性休克低血压（SBP≤90mmHg）外周循环障碍（末梢厥冷、紫绀）急性左心衰分级：Forrester分级•适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内•分级根据：外周组织低灌注状态（皮肤湿冷、紫绀、低血压、心动过速、少尿、淡漠）肺水肿（罗音、不正常胸片）血流动力学指标CI≤2.2L/min/m2、PCWP＞18mmHgForrester分级分级PCWP（mmHg）CI（ml/S/m2）组织灌注状态预后（死亡率）Ⅰ级≤18＞36.7无肺淤血组织灌注好2.2%Ⅱ级＞18＞36.7肺淤血10.1%Ⅲ级＜18≤36.7无肺淤血组织灌注差22.4%Ⅳ级＞18≤36.7有肺淤血组织灌注差55.5%急性左心衰分级－Forrester’法肺水肿PCWP18mmHg组织灌注CI－2.2L/min/m2I期II期III期IV期正常肺水肿低血容量利尿剂血管扩张剂BP正常：血管扩张剂BP↓：正性肌力药、升压药输液治疗临床体征、血流动力学急性心力衰竭：临床严重程度分级I.皮肤温暖、干燥（干温）II.皮肤温暖、潮湿（湿温）III.皮肤发冷、干燥（干冷）IV.皮肤发冷、潮湿（湿冷）简单、适用、和血流动力学监测相关性好急性左心衰竭的鉴别诊断•哮喘和哮喘持续状态•张力性气胸•急性大块肺栓塞•肺炎•严重的COPD伴感染•非心原性肺水肿：急性呼吸窘迫综合征•非心原性休克急性右心衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断•右心室梗死伴急性右心衰竭：低血压、颈静脉怒张和肺部呼吸音清晰三联症•急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭基础病因及诱因+不明原因的呼吸困难•右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭鉴别诊断急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄急性心衰的治疗治疗目标和处理流程•基础心血管疾病•急性心衰发作的诱因•病情严重程度和分级，并估计预后•治疗的效果评估：动态评估治疗目标•控制基础病因和矫治引起心衰的诱因•缓解各种严重症状•稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mmHg•纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡•保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害•降低死亡危险，改善近期和远期预后急性心衰处理流程（1）确诊后即应采用规范的处理流程初始治疗+进一步治疗初始治疗：坐位，经鼻导管或面罩吸氧，静注吗啡、攀利尿剂、毛花甙C（坐起来、吸氧、打三针）仍不能缓解：应用血管活性药物（包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药）急性心衰处理流程（2）5.病情严重或有血压持续降低（90mmHg）甚至心原性休克者：血流动力学监测指导治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法6.BNP/NT-proBNP的动态测定：有助于评价预后和疗效（降幅30%，提示治疗有效，预后较好）7.要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因急性左心衰处理：一般措施（1）体位四肢交换加压：充气压力应较舒张压低10mmHg，通常同一时间只绑扎三肢，每个15~20min轮流放松一肢吸氧：鼻导管吸氧（1~2/min→6~8L/min）面罩吸氧无创性或气管插管呼吸机辅助通气急性左心衰处理：一般措施（2）至少开放2根静脉通道饮食：易消化，总量控制，少量多餐，不过分限制钠出入量管理：摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml，3-5日每天水出入量负平衡约500ml/d急性左心衰的药物治疗（1）镇静剂主要应用吗啡（Ⅱa类，C级）•用法：10mg加液10ml稀释，每次2.5~5mg静脉缓慢注射，或皮下、肌肉注射•镇静、促使内源性组胺释放、外周血管扩张•应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应•禁忌症：低血压、休克、意识障碍、COPD•老年患者慎用或减量•亦可应用哌替啶50~100mg肌肉注射急性左心衰的药物治疗（2）支气管解痉剂（Ⅱa类，C级）•一般应用氨茶碱0.125~0.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注（10min）•4~6h后可重复一次•或以0.25~0.5mg.kg-1.h-1静脉滴注•不宜用于冠心病所致的急性心衰患者（Ⅱb类，C级）•不可用于伴心动过速或心律失常的患者•静脉注射过快可心脏停搏急性左心衰的药物治疗（3）利尿剂（Ⅰ类，B级）首选呋塞米，先静脉注射20~40mg，继以静脉滴注5~40mg./h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg联合应用优于单一大剂量，且不良反应也更少伴低血压、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用，且对利尿剂反应甚差副作用：低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加ACEI、ARB或血管扩张剂引起低血压的可能性监测尿量急性左心衰的药物治疗（4）血管扩张药物收缩压110mmHg，安全使用90～110mmHg：谨慎使用90mmHg：禁忌使用降低左、右心室充盈压和全身血管阻力主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人BNP（rhBNP）、乌拉地尔、酚妥拉明钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗注意事项血管扩张药物禁忌症•收缩压90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少•严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄•梗阻性肥厚型心肌病血管扩张药物用法（1）硝普钠（Ⅰ类、C级）适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者临时应用宜从小剂量10ug/min开始，可酌情逐渐增加剂量至50～250ug/min，静脉滴注疗程不要超过72h密切监测血压、根据血压调整合适的维持剂量停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象血管扩张药物用法（2）硝酸酯类药物（Ⅰ类、B剂）特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者应用血流动力学可耐受的最大剂量并联合小剂量呋塞米的疗效优于单纯大剂量的利尿剂应十分小心滴定剂量，防止血压过度下降硝酸甘油静脉滴注起始剂量5~10ug/min，每5~10min递增5~10ug/min，最大剂量100~200ug/min血管扩张药物用法（3）rhBNP（Ⅱa类，B级）属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同，价格昂贵国内商品名为新活素，国外名为萘西立肽扩张静脉和动脉（包括冠状动脉）国内一项Ⅱ期临床研究提示，较硝酸甘油能够显著降低PCWP，缓解患者的呼吸困难应用方法：先给予负荷剂量1.500ug/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075~0.0150ug.kg.-1min-1静脉滴注。疗程3-7d血管扩张药物用法（4）乌拉地尔（Ⅱa类，C级）•该药具有外周和中枢双重扩血管作用，可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率•适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩张型心肌病•通常静脉滴注100~400ug/min，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整•伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.5~25.0mg血管扩张药物用法（5）ACEI•该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议•急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用（Ⅱb类，C级）•急性心肌梗死后的急性心衰可以试用（Ⅱa类，C级），口服起始剂量宜小•在急性期病情稳定后4