第十五章-病情观察及危重病人的抢救

1．下列哪项不属于标本采集的原则：A．随时观察B．充分准备C．严格查对D．定时送检E．正确采集A练习2．亚急性感染性心内膜炎作血培养时，采血标本最适宜的时间应在：A．发热时，抗生素应用后B．发热后，抗生素应用后C．发热时，抗生素应用前D．发热前，抗生素应用后E．任何时间均可C3．采集血清标本时,下列哪项操作不正确？A．容器中应有抗凝剂B．放入清洁干燥的容器C．避免过度振动D．应用干燥注射器抽血E．抽血后立即注入容器中A4．采集12小时尿标本时，下列哪项不正确：A．应备带盖广口瓶B．容器应放阴凉处C．应加防腐剂D．取早晨7时至晚上7时的尿E．应向病人说明D5．常规痰标本采集，不包括下列哪项？A．晨起漱口后采集B．用力咳出气管深处痰液C．盛于清洁容器内D．留置24小时送检E．如找癌细胞，应立即送检D6.取咽部分泌物的培养标本时应A、患者先漱口B、用无菌长棉签蘸等渗盐水擦取咽部分泌物C、擦拭时要用力D、试管在酒精灯上消毒后插入棉签、塞紧BD7.患者李某，50岁，有溃疡病史，近日来上腹部疼痛加剧，医嘱做便潜血试验，护士应给予其哪一种菜谱A、卷心菜、五香牛肉B、油豆腐、鸡血汤C、菠菜、红烧青鱼D、茭白、鸡蛋E、青菜、炒猪肝D的抢救及护理山东协和职业技术学院原芸姿1、了解病情观察的意义2、掌握病情观察的方法及内容3、熟悉抢救工作的管理与抢救的设备；4、掌握正确判断心跳、呼吸停止的技术；掌握心肺复苏术。5、掌握洗胃法的操作方法学习目标第一节病情观察•病情观察：即护理人员在工作中运用视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人疾病信息过程；辅助工具护理人员应具备的素质•广博的医学知识；•严谨的工作作风；•高度的责任心；•训练有素的观察能力；•五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录及时发现病情变化预见病情变化为治疗护理提供依据为抢救赢得时间一、病情观察的意义利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊(一）直接观察法二、病情观察的基本方法（二）间接观察法•通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息；•借助仪器获得疾病信息。三、病情观察的内容•1.一般情况观察•２.生命体征•３.中心静脉压•４.意识状态•５.瞳孔•６.自理能力•７.心理状态•８.其他１.一般情况的观察（１）饮食与营养（２）面容与表情（３）体位（４）姿势与步态（５）睡眠（６）皮肤与粘膜（７）呕吐物（８）排泄物（1）饮食与营养①应注意观察患者的食欲、食量、饮食习惯等情况。②营养状况可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断。(2)面容与表情常见的典型面容如下：1）急性病容2）慢性病容3）病危面容4）二尖瓣面容5）贫血面容１）急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦。见于：大叶性肺炎,疟疾等２）慢性病容：面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡、双眼无神、精神萎糜、消瘦无力。见于：慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。３）病危面容：面肌消瘦、面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴。见于：严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等４）二尖瓣面容：•表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风心病二尖瓣狭窄的病人。５）贫血面容：•表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力.见于各种类型的贫血病人.（３）体位•主动体位•被动体位•强迫体位（４）姿势与步态•姿势指举止的状态。•步态指走动时所表现的姿态。•高血压病人突然出现跛行，提示有发生脑血管意外、偏瘫的可能。•胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛的患者常取捧腹而行的姿势。跨阈步态蹒跚步态慌张步态（５）睡眠•注意睡眠的深度、时间、有无失眠等。（6）皮肤与粘膜主要观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮肿、皮下结节、囊肿等情况。皮肤弹性︱系统性红斑狼疮蝶形红斑弹性︱肝掌蜘蛛痣（７）呕吐物呕吐发生的时间、次数、方式及呕吐物的性状、量、颜色、气味及伴随症状。1)性状一般呕吐物：多为消化液及食物。幽门梗阻时：呕吐物常为宿食；高位小肠梗阻者：呕吐物常伴胆汁；低位小肠梗阻者：呕吐物带粪臭味；霍乱、副霍乱：病人的呕吐物呈米泔水样。2)颜色急性大出血时，由于血液未来得及与胃内容物发生反应，呕吐物呈鲜红色；陈旧性出血或出血相对缓慢，血液与胃内容物发生反应，因而呕吐物呈咖啡色；胆汁反流入胃内呕吐物呈黄绿色；胃内容物有腐败性改变且留置在胃内时间较长时，呕吐物呈暗灰色。3)气味普通呕吐物呈酸味；胃内出血者呈碱味；含有大量胆汁时呈苦味；幽门梗阻的病人，由于食物在胃内停留时间较长呈腐臭味；有机磷农药中毒者呕吐物常带大蒜味。低位性肠梗阻时呈粪臭味；胃出血时呈腥味。4）伴随症状呕吐伴腹痛、腹泻常见于急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛，常见于颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤，常见前庭功能障碍。（8）排泄物观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。2、生命体征生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的可靠指标。（1）体温的变化（2）脉搏的变化（3）血压的变化（4）呼吸的变化（5）脉搏氧饱和度：是利用脉搏氧饱和度仪测得的病人的血氧饱和度，96%-100%3、中心静脉压•中心静脉压是指胸腔内上、下腔静脉的压力。与静脉张力与右心功能有关，不能反映左心功能，正常值：5-12cmH2O•小于2-5cmH2O表示右心房充盈不佳或血容量不足•大于15-20cmH2O表示右心功能不全4、意识状态意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对内外环境的知觉状态。正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。凡影响大脑活动的疾病均会引起不同程度的意识改变。意识障碍依轻重程度不同可分为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷(1)嗜睡是最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。(2)意识模糊其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。(3)昏睡接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后马上又进入熟睡。（４）昏迷:是一种大脑深度无意识状态,最严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：1）浅昏迷2)中度昏迷3）深昏迷１）浅昏迷意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。2)中度昏迷病人对周围事物及各种刺激无反应，但压眶时可有痛苦表情，角膜反射减弱。瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。3）深昏迷意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈现迟缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。深、浅昏迷的临床表现浅昏迷深昏迷意识及随意运动意识大部分丧失，无自主运动意识完全丧失，全身肌肉处于松弛状态外界刺激对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射各种反射均存在，如：吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、眼球运动及瞳孔对光反射。深浅反射各种反射均消失。偶有深反射亢进及病理反射出现。生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留５.瞳孔•瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应注意观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在。•对危重病人，特别是颅脑疾病，头部外伤，药物或食物中毒、异常瞳孔瞳孔的观察应列为重点内容。（１）瞳孔的大小与对称性1)正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，在自然光线下直径2～５mm，调节反射双侧相等且灵敏。2)生理情况下，婴幼儿、老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大；光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。椭圆形并散大——见于青光眼不规则形——见于虹膜粘连１）瞳孔缩小双侧瞳孔缩小：直径2mm（缩小）见于有机磷农药中毒、1mm（针尖样)氯丙嗪、吗啡中毒单侧瞳孔缩小：常提示同侧小脑幕裂孔疝早期２）瞳孔散大双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒，重病人的瞳孔突然散大,常是病情急骤恶化濒死状态单侧瞳孔扩大固定：常提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿瘤等所致的小脑幕裂孔疝的发生。外伤性瞳孔散大（２）瞳孔对光反射1）正常：正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。2）异常：当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷病人。６.自理能力•观察患者的活动能力及活动耐力，有无医疗、疾病的限制，是否借助轮椅或义肢等辅助器具，将进食、个人卫生、行走、人厕、上下床等日常生活活动的自理程度分为完全依赖、协助、自理三个等级。７.心理状态心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为情感反应，对疾病的认识，价值观、信念等。危重病人的情感反应常见焦虑、恐惧与忧郁。８.其他•如常见症状（疼痛、咳嗽、咯血等）的观察，特殊检查、治疗反应的观察等。第二节危重病人的抢救危重患者的抢救抢救危重患者是医疗、护理工作中一项紧急的任务，是一场争分夺秒的战斗。护士应从思想上、组织上、物质上、技术上做好充分准备，常备不懈。遇有危重患者要当机立断，积极配合抢救。（一）抢救工作的组织管理1、立即指定抢救负责人，组成抢救小组。2、即刻制定抢救方案。医生、护士共同参与制定，使危重病人能及时、迅速得到抢救。3、制定护理计划。4、做好查对工作和抢救记录。5、安排护士参加医生组织的查房、会诊、病例讨论，了解危重病人的抢救过程，配合治疗和护理。6、抢救室内应备有完善的抢救器械和药品：严格执行“五定”制度，定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。护士应熟悉抢救物品性能和使用方法，并能排除一般故障。急救物品完好率100%。７、抢救用物使用后，要及时清理，归还原位和及时补充。８、严格执行交接班制度。（二）抢救室的设备1、抢救室专人负责，急诊室和病区应设抢救室。急诊室要有单独抢救室；病区抢救室应设在靠近护士办公室的单独房间内；抢救室要宽敞、明亮、安静、整洁。2、抢救床最好选用能升降的活动床，另备木板一块，作胸外心脏按压时用。3、抢救车需准备下列物品：（1）急救药品（２）各种无菌急救包（３）无菌用物（４）非无菌用物抢救车类别药物中枢兴奋药抗休克药抗高血压药抗心衰剂抗心律失常药抗心绞痛药平喘药促凝血药尼可刹米、山梗菜碱等盐酸肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺硝普钠利血平、肼屈嗪、硫酸镁注射液去乙酰毛花甙丙、毒毛旋花子甙K等利多卡因、维拉帕米、普鲁卡因酰胺等硝酸甘油氨茶碱酚磺乙胺、维生素K1、氨甲苯酸、垂体后叶素、鱼精蛋白等（1）急救药品类别药物止痛镇静抗惊厥药抗过敏药激素类药脱水利尿药解毒药碱性药其它哌替定、异戊巴比妥钠、氯丙嗪、吗啡、地西泮、苯巴比妥钠、苯妥英钠、硫酸镁异丙嗪、苯海拉明、扑尔敏、息斯敏氢化可的松、地塞米松20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米阿托品、碘解磷定、氯解磷定、亚甲蓝、二巯基丙醇、硫代硫酸钠、依地酸钙钠5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠生理盐水、各种浓度的葡萄糖溶液、低分子右旋糖酐、平衡液、10%葡萄糖酸钙、氯化钾、氯化钙、代血浆等（２）各种无菌急救包如导尿包、静脉切开包、气管切开包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包，以及心内注射长针头（9号）等。气管切开包一次性麻醉穿刺包一次性胃部检查护理包（３）无菌用物开口器、压舌板、舌钳、输液器、输血器、一次性针筒、牙垫（４）非无菌用物•血压计、听诊器、温度计、绷带、夹板、玻璃接头、多