循证护理概述

循证护理概述第二章2背景意义信息的海洋--全世界每年有1000多万医学论文发表在25000多种生物医学杂志上；每年约1540万项研究摘要被收录入Medline数据库中；约350000项研究在Cochrane协作网中注册；2005年全球护理专业期刊近500册，国内27册；论文质量参差不齐。3背景意义“面对知识饥荒，我们却淹没于信息海洋，用现有手段显然不可能应对当前的信息。在信息社会，失去控制和没有组织的信息不再是一种资源，而是一种严重的威胁”--美国著名未来学家约翰·奈斯比特（JohnNaisbitt）《大趋势》，19824循证医学的提出ArchieCochrane(1972):《疗效与效益：健康服务中的随机反映》Effectiveness&efficiency:randomreflectionsonhealthservices.---临床人员很难迅速、有效提取有用信息5循证医学的提出1992年英国成立Cochrane中心1993年在英国成立世界Cochrane中心协作网EBM将全世界收集的某一种疗法的单个研究结果进行统计分析和系统综述，推广有效的科学手段，提出有效的方法，节约卫生资源6循证实践的意义是对信息的组织、整理、分类、筛选、评价、有效利用。是科学的思维方法。是有效地解决临床实践中问题的科学程序。促进护理实践的科学性和有效性。7应理性地重新：审视循证护理的内涵，反思循证护理的方法！8循证护理的背景来自临床护理实践中的问题？术前需要采用剃毛的方式备皮吗?术前禁食禁水的时间要求是多少？保留导尿管更换的时间是2周吗?集尿袋需要每天更换吗?采用机械通气的患者连续吸痰的次数有限制吗?压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗？对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？是否应该对ICU躁动的患者进行约束？ICU患者的眼睛护理有何要求？护理操作时佩带口罩的必要条件是什么？……9循证护理的定义循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地(conscientious,explicit,andjudicious)将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。－Ingersoll，2000；Cullum，199810循证护理的实质审慎－审慎筛选文献对检索出来的文献结论进行质量评价和筛选明确－形成明确的推荐意见对筛选出来的同类的文献结论进行汇总和综合明智－根据证据的有效性、对病人的适宜性、临床情景的可行性明智地决定护理行为结合专业判断和病人需求，依据证据进行临床决策11第一步：界定循证问题第二步：查询证据资源第三步：检索原始文献，并对质量做严格评价第四步：文献综合（开展系统评价）第五步：将系统评价简约化，使证据易于传播第六步：证据应用循证实践的步骤12第一步界定循证问题13要求：问题应具体，可化解为检索的关键词，循证问题不能过泛PICO-D程式（针对量性研究）(1)P（Population）：研究对象明确(2)I（Intervention）：干预方法明确E-暴露因素(3)C（Control）：对照组明确(4)O（Outcome）：结局明确(5)D(Design)：研究设计明确界定循证问题14第二步寻找证据查询循证资源证据的层次结构--证据金字塔--证据“5S”模型HaynesRB.Studies,Syntheses,Synopses,Summaries,andSystems:the“5S”EvolutionofInformationServicesforEvidence-BasedHealthCareDecisions.Evidence-basedNursing,2007,10:6-7.原始研究RCT类实验研究队列研究，病例对照研究描述性研究，质性研究，基础研究、案例报告、专业共识、专家意见系统评价证据摘要专题证据汇总报告决策支持系统如：Evidencesummary如：临床实践指南BPIS如：PACES16根据循证问题，界定检索式首先检索经过循证评鉴的资源1.CochranelibraryOVID中的AllEBMreview2.临床证据(clinicalevidence)BMA英国医学会发行，是全球最权威的循证医学数据库之一，3000种治疗措施的证据，每月更新。3.最佳实践（bestpractice）英国医学会（BMJ）和美国内科医师协会（ACP）发行，涵盖基础、预防、诊断、治疗和随访等证据。检索循证资源174.临床实践指南•美国国立指南库（NationalGuidelineClearinghouse,NGC）：•英国指南库（Guidelines）•加拿大指南库:检索循证资源18检索经过循证评鉴的资源（续）：JBIlibrary（澳大利亚JoannaBriggs循证实践中心）：RNAO（加拿大安大略护理学会）：35篇临床指南NursingConsult（Elsevier）Campbell协作网：社会科学领域的证据、公共卫生领域循证实践期刊：•EvidenceBasedMedicine：•WorldviewsonEvidence-basedNursing(1.944)•EvidenceBasedNursing•中国循证医学杂志（Cochrane中国分中心主办）检索循证资源19查询临床实践指南美国卫生保健研究和质量管理局及美国医学会主办的《NGC》（美国临床指南网站）()可检索到1112篇临床实践指南加拿大医学会主办的《CMAInfobase》（加拿大临床指南网站）（）上有1755个指南或指南章节;澳大利亚JBI循证护理中心()发表了60余篇“最佳护理实践报告”美国卫生保健政策和研究署(AHCPR)制订的临床实践指南中护理相关的内容有:急性疼痛的管理;压疮的预防和处理;尿失禁的管理;抑郁患者的筛查诊断和治疗;腰背疼痛的处理;小儿多动症的处置。20其次检索原始研究和原始论文中文文献：•CBMDisc•中国期刊全文数据库：CNKI，清华同方•中文科技期刊数据库：VIP，维普•万方数据资源系统英文文献：•Medline•PubMed•EMBASE•CINAHL•Ovid检索循证资源21第三步评鉴原始文献的质量22文献评价评判性思维:善于探究；敢于挑战常规；甚至挑战权威。但不能无原则地否定前人的实践经验，而造成混乱。应用合适的方法和工具。2～3人/组，对证据进行评价，讨论，综合。23第四步文献综合24合－－证据综合通过系统评价（systematicreview）进行证据综合：针对某一具体的临床问题（PICO）系统全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究；用统一的科学评价标准，筛选出符合质量标准的文章；对某些量性研究可采用统计方法进行综合（例如Meta-分析），形成综合的结论；对所获得的综合性结论的质量等级加以说明，为疾病诊治、护理、康复等决策提供科学的依据一般综述系统综述／系统评价选题－近年来有较大进展的专题；－存在较多争议，需要整理归纳的专题同检索方法－没有统一的规范，变异性较大，－没有对所选择的文献的真实性、可靠性、科学性进行审慎评审的要求－有规范统一的步骤，包括提出问题、检索并选择研究、对纳入的研究进行质量评价、收集提取资料、进行定量综合并形成结果、结果的解析、系统综述的修正与更新－根据一定的标准对研究结论进行审慎评审－对文献的审慎评审要求两人进行选择文献时的倾向性较明显，常会选择与自己观点一致的文献要求在批判、评价的基础上全面收集资料，要求避免倾向性对文献的分析－只作定性总结，－较少对文献的设计、研究方法、结果的科学性加以评论－对可能存在的偏倚没有进行纠正－要求对文献进行定性描述，－并进行定量综合，例如适时进行Meta-分析特征是原始研究的前期准备系统综述本身就是一个研究过程26第五步将系统评价简约化，使证据易于传播27总结传播证据四步骤：1．标注证据的等级或推荐意见2．将证据和信息简约化，组织成简洁易读的形式：系统评价经过质量评价总结提炼结论标注证据来源、等级形成简洁明了的循证资源[例如JBI最佳实践信息（BestPracticeInformationSheet）70余篇]、证据总结(evidence-summary)1600余篇、照护指南汇编(Carebundles)1100余篇，每一个专题内容只有2～3页）增加其可读性、加快可传播性3．详细了解目标人群对证据的需求4．以最经济的方式传递证据和信息28护理证据的水平和推荐分级（EBN，2009）推荐分级ABBC证据水平I级证据：•－同质性实验性研究的系统评价（例如盲法进行分配的RCT）；•－或具有较窄可信区间的一个或以上大样本的实验性研究；•II级证据•一项或多项小样本、可信区间较宽的RCT•类实验性研究（如：非随机对照试验）III级证据•3a：队列研究（有对照组）•3b：病例对照研究•3c：没有对照组的观察性研究IV级证据：专家意见，依据生理学基础研究／公认准则29构建“临床实践指南”“临床实践指南（ClinicalPracticeGuideline,GPG）”是在循证实践观念下形成的一种直接指导临床护理实践的形式。它由就某类护理干预措施的所作的多项系统评价进行提炼，形成对该干预措施有效性的明确、清晰、有依据的推荐意见例如“压疮护理的临床实践指南”；在形式上具有相当的灵活性，并允许专业上不同观点的存在，同时其构建过程以循证为方法论，更为严谨。30构建“集束化护理措施”集束化护理措施（CareBundles）由英国InstituteforHealthcareInitiatives首先提出将针对某类特定的护理问题的系列证据汇总，标注各项证据的等级，做出临床护理实践程序的指导性建议，例如针对预防呼吸机相关性肺炎的集束化照护措施(ventilatorbundle)针对预防静脉插管所致感染的静脉管理集束化照护措施（centrallinebundle）比临床实践指南更具有针对性、涉及的范围窄，一般解决3～5个该领域的问题，故更简洁、更直接、更具操作性，可为临床护理实践提供可靠的循证证据和流程参考31第六步应用证据32证据应用是最具挑战性的环节充分利用“临床实践指南”、“最佳实践”等循证资源根据科学证据进行临床决策和临床变革促进证据的应用，并动态监测证据应用后的效果KnowledgetoAction(K2A)Framework:SI=f(E,C,F),SI--成功的护理实践；E--证据；C--在何种情景下实施该护理措施，包括情景中的专业价值观、主流文化、人际关系和领导方式、管理方法F--促进因素，包括改变护理人员的态度、习惯、技能、思维方式和工作方法等33JBICOnNECT--循证照护和治疗临床在线网络整合各种资源和工具的网络系统，帮助卫生保健人员以证据为基础作出关于治疗和护理措施决策；六个核心步骤(essentialsteps)：（1）搜寻证据（2）评鉴证据（3）总结和传播证据（4）引入证据（5）应用证据（6）评价证据应用的效果由一系列特定的“分支(node)”构成:•急症护理•老年护理•物理治疗•助产专业•职业治疗•感染控制•癌症护理•新生儿护理等等循证护理在国内、外的发展35国外“循证护理