慢性心力衰竭诊断和治疗指南(ESC2016版)

（ESC2016年版）罗磊副主任医师2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493心力衰竭的概述慢性心力衰竭由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下而引起的一组临床综合征。主要表现是呼吸困难、疲乏和导致肺充血和肢体水肿的液体潴留。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493有些患者运动受限但是没有明显液体潴留，而另外一些患者则主要表现为水肿但是没有明显呼吸困难或者疲乏。由于并非所有患者在初诊或者2次就诊时就有容量负荷过重，因此目前主张使用“心力衰竭”这一术语替代老的术语“充血性心力衰竭”。心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493心力衰竭的临床表现左心衰、右心衰和全心衰左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床上较为常，以肺循环淤血为特征。单纯的右心衰主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰。心肌炎心肌病患者左、右心同时受损，左右心衰可同时出现。单纯二尖瓣狭窄引起的是一种特殊类型的心衰。它不影响左心室的功能、而是直接因左心房压力升高而导致肺循环高压，有明显的肺淤血和相继出现的右心功能不全。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493收缩性和舒张性心衰大部分衰竭患者为心脏的收缩功能不全，常同时存在舒张功能障碍。有些患者心肌收缩力正常，尚可使心排血量维持正常，但由于心室充盈受限或者左心室充盈压升高，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见于高血压性心脏病心功能不全的早期或限制型心肌病、肥厚型心肌病，称之为舒张性心力衰竭。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493心力衰竭的临床表现2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493心力衰竭的流行病学国外－－患病率约为1.5-2.0％65岁以上可达6％-10％国内－－患病率为0.9%女性高于男性过去40年，心衰引起死亡↑6倍患病率0.9%，约400万患者2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493心力衰竭的病因一、原发性心肌损害缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血、心肌梗死心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病二、心脏负荷过重压力负荷(后负荷)过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。容量负荷(前负荷)过重：心脏瓣膜关闭不全左、右心或动静脉分流性伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲亢。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493心力衰竭的诱因感染呼吸道感染是最常见的诱因；感染性心内膜炎近年增多心律失常包括快速性心律失常以及严重缓慢心律失常血容量增加摄人钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等过度体力劳累或情绪激动治疗不当不恰当停用洋地黄类药物或降压药等原有心脏病变加重或并发其他疾病冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动合并甲亢或贫血等。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493心力衰竭的病理生理机制目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心室重构治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心室重构心室重构•胚胎基因表达，心肌收缩↓，寿命缩短•细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折•心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加•心肌肌重、心室容量↑，心室形态改变2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493心衰通用的推荐类别和证据水平的分级推荐类别：Ⅰ类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。Ⅱa类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；Ⅱb类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493证据水平的分级：A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究C级为专家共识和（或）证据来自小型研究心力衰竭的阶段划分和防治策略A：前心衰阶段B：前临床心衰阶段C：临床心衰阶段D：难治性终末期心衰阶段2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493阶段A：前心衰阶段心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史,或心肌病家族史等患者。防治策略控制危险因素和积极治疗高危人群原发病；有多重危险因素者可应用ACEI(IIa类，A级)、ARB(IIa类，C级)。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493阶段B防治策略•包括所有阶段A的措施。•ACEI、β受体阻滞剂可应用于左室射血分数（LVEF）低下的患者，不论有无心肌梗死（MI）史(Ⅰ类，A级)。•MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB(Ⅰ类，A级)。•冠心病合适病例应作冠脉血运重建术(Ⅰ类，A级)。•有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜球囊扩张、置换或修补术(Ⅰ类，B级)。•埋藏式心脏除颤复律器（ICD）可应用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ级心功能、预计存活时间大于一年者。（Ⅱa类，B级)•心脏再同步化治疗（CRT）的推荐尚无证据。（Ⅲ类，C级）。•不需应用地高辛（Ⅲ类，C级）。•不用心肌营养药（Ⅲ类，C级）。•有负性肌力作用的钙拮抗剂有害（Ⅲ类，C级）。阶段B：前临床心衰阶段患者从无心衰的症状和(或)体征，发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能Ⅰ级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展，因此，这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493阶段C：临床心衰阶段为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。防治策略•所有阶段A、B的措施•常规应用利尿剂(I类，A级)、ACEI(I类，A级)、β受体阻滞剂(I类，A级)•为改善症状可加用地高辛(IIa类，A级)，醛固酮受体拮抗剂(I类，B级)，ARB(I类或IIa类，A级)等可应用于某些患者。•CRT(I类，A级)、ICD(I类，A级)可选择合适病例应用•联合使用ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂以及长期静滴正性肌力药物、使用有负性肌力作用的钙拮抗剂均为Ⅲ类指征2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493阶段D：难治性终末期心衰阶段患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分NYHAⅣ级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。防治策略•所有阶段A、B、C的措施•心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状•如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析•应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493心力衰竭患者的临床评估心脏病性质及程度判断心功能不全的程度判断液体潴留及其严重程度判断其他生理功能评价心脏病性质及程度判断病史及体格检查二维超声心动图及多普勒超声X线胸片心电图核素心室造影及核素心肌灌注显像冠状动脉造影心肌活检2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493二维超声心动图及多普勒超声病史及体格检查X线胸片心电图2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493心肌活检核素心室造影及核素心肌灌注显像冠状动脉造影2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493心功能不全的程度判断根据患者自觉的活动能力划分为四级:Ⅰ级:日常活动无心衰症状Ⅱ级:日常活动出现心衰症状Ⅲ级:低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级:在休息时出现心衰症状反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493心功能不全的程度判断6分钟步行试验重度心衰：150m中重度心衰：150－450m轻度心衰：450m液体潴留及其严重程度判断短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度(有无肺部罗音、肝脏肿大)，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493其他生理功能评价1．有创性血流动力学检查：如漂浮导管血液动力学的监测，主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。2．血浆脑钠肽(BNP)测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。多数心衰患者BNP在400pg/ml以上。BNP＜100pg/ml时不支持心衰的诊断；BNP在100～400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。3．心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。房室不同步表现为心电图中P-R间期延长，使左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为QRS时限延长（＞120ms）。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493心力衰竭的一般治疗一．针对病因的治疗以及去除诱发因素二．监测体重三．调整生活方式1．限钠2．限水3．营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。心脏恶病质者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。4．休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后应鼓励在不引起症状的情况下，进行体力活动，以防止肌肉的”去适应状态”，但要避免用力的等长运动。四．心理和精神治疗压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。五．避免使用的药物(Ⅲ类，C级)①非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂②皮质激素。③Ⅰ类抗心律失常药物。④大多数CCB⑤“心肌营养”药，包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用(Ⅲ类，C级)六．氧气治疗2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493心力衰竭的药物治疗利尿剂(Ⅰ类，A级)利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液