急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭天津市第一中心医院ICU王勇强概念：ARF(acuterenalfailure)由各种原因使两肾排泄功能在短期内（数小时至数周）迅速减低，使肾小球滤过功能（以肌苷清除率表示）降低达正常的50%以下，血尿素氮及肌苷迅速升高，并出现水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。流行病学：•急性肾功能衰竭诊断标准不统一，流行病学调查结果差异性很大。•单纯ARF的病死率明显低于ARF合并多器官功能衰竭者。•影响ARF预后的因素：原发疾病的病情；肾功能受损程度；病情进展的速度；是否存在有其他并发症。ARF的病因：•根据致病因素在肾脏的直接作用不为ARF分为：肾前性、肾性和肾后性三大类。1.肾前性急肾衰•低血容量•有效循环血量减少•心输出量减少•肾血管阻塞•肾血管的自身调节紊乱2.肾性急肾衰•肾小管疾患•肾小球疾患•急性肾间质性疾患•肾脏的小血管炎或大血管疾患所至•慢性肾脏疾病肾后性急肾衰•因肾结石、肿瘤、血块、坏死肾脏组织或前列腺肥大所致的尿路梗阻。•因肿瘤蔓延、转移或腹膜后纤维化所致的粘连、压迫输尿管而引起梗阻。1肾血流灌注不足2肾毒性物质⑴外源性肾毒性物质⑵内源性肾功能衰竭病理生理改变1.缺血：肾缺血引起氧输送不能满足细胞代谢需要时，则可引起肾衰竭。缺血性肾衰分为：前驱期维持期缓解期2.肾小管损伤：各种毒素可引起近曲小管损伤，使之丧失重吸收、分泌和浓缩尿液的功能。继发血管收缩和肾小管堵塞。3.血红蛋白尿和肌红蛋白尿：血流动力学不稳、细胞膜损伤导致凝血和炎症反应、肾小管内色素沉着以及内皮源性血管松弛因子的失活等。4.间质性肾炎：免疫性间质性肾炎可导致肾小管功能异常和嗜酸粒细胞尿。发病机理1血流动力学学说2细胞生物学说3细胞介质和炎症反应学说细胞因子和炎症介质：⑴粘附因子⑵肿瘤坏死因子-α（TNF-α）⑶PAF⑷腺苷⑸内皮素⑹氧自由基临床表现根据临床表现和病程的共同规律分为三期。⑴少尿或无尿期：⑵多尿期⑶恢复期临床可出现以下症状：①尿量减少②进行性氮质血症③水、电解质、酸碱失衡④心血管系统表现。诊断及鉴别诊断1.诊断思路：了解病史、查体、导尿、做尿液分析分析尿液结果、评价尿路情况、了解血容量状态及心功能情况根据病因确定初步治疗方案为明确诊断可行肾活检。1初发期急性肾小管坏死的诊断除有明确的致病因素及少尿等ATN症征外，实验室检查有以下特点：尿、血渗量比为1.1：1.4；尿钠在20~40mmol/L之间；尿常规检验有轻度蛋白尿及少量管型。2ATN的诊断除有明确的致病因素，突然少尿或无尿，若无少尿，血肌酐每日升高88.4~176.8mmol/L（1~2mg/dl）、尿素氮升高3.6~10.7mmol/L（10~30mg/dl）外，下述实验室检验具有诊断及鉴别诊断价值：⑴必备条件①钠（滤过）排泄分数（FENa）＞2②肾衰指数（RFI）＞2⑵选择条件以下四项中至少两项异常①尿、血肌酐比＜20：1。②尿、血毫渗量比＜1.1：1。③尿钠浓度＞40mmol/L。④尿氯浓度＞40mmol/L。ARF诊断标准：•无肾病史，有引起急性肾小管坏死的病因（如肾缺血、肾中毒等）。•在补液或控制心力衰竭、纠正心律失常后，尿量仍不增加。•肌酐清除率较正常降低５０％以上，血尿素氮、血肌酐迅速升高。•B超显示双肾增大或正常大小。•无大量失血或溶血证据者，多无严重贫血，血红蛋白多不低与80g/L。鉴别诊断：•与慢肾衰鉴别：慢肾衰多有慢性肾病史，有多尿或夜尿增多症状；慢性病容、贫血或合并心血管、骨病或神经病变；B超示双肾缩小、结构紊乱。•与肾前性氮质血症性少尿鉴别：通过补液实验与尿液检查可以鉴别。•与肾后性氮质血症鉴别：有导致尿路梗阻的原发病史；梗塞发生后尿量突然减少，梗塞一旦解除，尿量突然增加；B超检查或肾盂造影、同位素肾图及CT核磁共振等检查。ARF严重程度的评估(了解)急性肾衰的简化严重程度和预后评分系统(Liano)预计死亡率=(加分值-减分值)%相关因素加分值相关因素减分值常数年龄女性少尿低血压黄疸昏迷机械通气213*年龄/1091112121518单纯肾毒性损害已高度警惕1115ARF肾功能评价(了解)•肾小球滤过功能肌酐清除率(ml/min)=(140-年龄)*体重(kg)/72*血肌酐(mg/dl)(男性)肌酐清除率(ml/min)=(140-年龄)*体重(kg)/85*血肌酐(mg/dl)(女性)血肌酐的测定、血尿素氮的测定等。•肾小管功能的测定：尿渗透压、尿比重等•肾血流量的测定：肾动脉造影、超声多普勒法医院获得性急肾衰的预防（了解）•预防感染：血管内导管和腔内导管限制性使用或尽早拔除；根据药敏结果使用抗生素，尽早停用。•防止肾毒性损害：避免使用肾毒性的药物，必须使用时应适当调整剂量等。•药物性预防措施：补充细胞外容量；必要时使用利尿、脱水剂以减少肾小管的阻塞；应用肾血管扩张剂、钙离子拮抗剂等。•围手术期的积极预防：注意手术前后血流动力学状态，增加氧输送。ARF非替代治疗原则（掌握）•少尿期的治疗原则:①利尿剂与甘露醇:速尿作为袢利尿剂是急肾衰治疗中最常用的利尿剂;甘露醇具有渗透性利尿的作用,还有清除细胞外氧自由基的作用。②肾剂量的多巴胺及其他血管活性药物：多巴胺5ug/kg*min时可以增加尿量，但并不增加肌酐清除率。近年来多巴胺与多巴酚丁胺联合应用于急肾衰合并左心功能不全患者。③心房利钠肽：扩张入球小动脉，收缩出球小动脉使肾小球滤过率增加；抑制肾小管对钠的重吸收，总的效应表现为尿量增加。④胰岛素样生长因子是近年来治疗急肾衰的试验性药物。⑤营养支持：应早期积极给予营养支持，如氮质血症恶化，可予以血液净化治疗。⑥肾科会诊。⑦水电解质和酸碱平衡的管理。•多尿期的治疗:多尿期的分期①早期：尿量400ml/天，血尿素氮达高峰，大约3-4天②中期：血尿素氮开始下降到基本正常③后期：血尿素氮基本正常2-3个月后或更长。治疗原则：①早期：防止补液过多，注意适当补充电解质。当尿量2000ml/天时，补液量=尿量的1/3~1/2+显性失水。此期血尿素氮仍进行性升高，酸中毒也继续加重，应补足热量，减少蛋白摄入。并且注意感染消化道出血等并发症的发生。②中期：适当补液，防止水电解质的大量丢失。尿量可达到4000-5000ml/天，补液量大约为尿量的2/3。防止低钾、低钠的发生，原则上每1000ml尿量补钾2~3g，补钠3~5g。③后期：达到水的平衡，从静脉转入口服。避免使用肾毒性的药物，每2-3个月复查肾功能一次。谢谢大家