新护士培训--危重患者病情观察与评估

危重病人病情观察与评估神二科余玲莉学习内容一、危重病人的病情观察二、评估工具三、病例实践什么是危重病人？定义危重病人：生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭，病情发展可能会危及到病人生命。护理得当-转危为安反之-生命危险特点•病情重、身体虚弱•病情变化快，有时在几分钟内即可死亡•多有不同程度的意识障碍•一般都是卧床病人•都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化•多有食欲不振或不能进食危重病人的观察内容•神志、瞳孔•体温、心电、脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度•血气、危急值及其它阳性指标常用的评估工具•判断意识---GCS量表•生命体征的早期预警---MEWS评分•判断呼吸功能不全---呼吸困难评级•水肿分度•判断血容量---休克指数•判断人体内环境---血气分析•判断肌力---肌力分级格拉斯哥昏迷评分量表（GlasgowComaScale,GCS)项目状态分数睁眼反应自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2任何刺激不睁眼1语言反应定向正常5应答错误4言语错乱3言语难辨2不语1运动反应能按指令动作6对刺痛能定位5对刺痛能躲避4刺痛时肢体屈曲3刺痛时肢体过伸2无动作1生命体征的监测生命体征的监测MEWS评分•改良的早期预警评分（MEWS）：是一种简易的病情及预后评估系统，依据病人的体温、收缩压、心率、呼吸及意识进行综合评分，判断是否达到或超过事先所定的触发值，从而启动或调整相应的医疗护理监护预案。具有快速、简捷、科学及对病死危险性预测的优点。MEWS评分改良的早期预警评分（MEWS）项目评分3210123心率（次/min）≤4041-5051-100101-110111-129≥130收缩压（mmHg）≤7071-8081-100101-199≥200呼吸频率（次/min）＜99-1415-2021-29≥30体温（℃）＜3535.0-38.4≥38.5意识清楚对声音对疼痛有反应有反应无反应MEWS评分国内应用现状•0-4分：少部分入住普通专科病房，预后良好•＞5分：患者病情变化危险增大，有“潜在危重病”危险，需入住专科病房甚至ICU病房•≥9分：病情危重，预后较差的征兆，死亡率高达42.7%实践应用•一级报警：MEWS总分≥4分或单项3分，请结合专科情况呼叫医生•二级报警：MEWS单项2分且总分＜4分，请结合专科情况呼叫医生•MEWS评分＞4分,30分钟内呼叫医生•MEWS评分＞6分,15分钟内呼叫医生缺点对某些病种不敏感，比如外科皮瓣坏死对特异性不高的病种MEWS分的预警值可能会更高1、排除数据干扰2、危急值是重要的病情观察指标3、及时掌握患者各项阳性体征，有助于针对性观察病情病例实践1、心律失常-室上速患者女性，49岁反复阵发性心悸胸闷4年，加重一天，多次冲冷水及屏气后发作不终止，步行入院时意识清楚，T36.5℃，HR203次/分，R32次/分，BP106/84mmHg，急查心电图示阵发性室上性心动过速。观察：生命体征，意识室上速评估：MEWS评分6分，呼吸困难2级沟通：心率、呼吸2项大于3分，立即呼叫医生呼吸困难评级•0级：除非剧烈运动，无明显呼吸困难。•1级：当快走或上缓坡时有气短•2级：比同龄人步行慢。或以自己的速度在平地走时需要停下来呼吸。•3级：在平地上步行100米需要停下来呼吸。•4级：穿脱衣服时就气短，因呼吸困难不能步行离开。病例实践2、急性左心衰患者男性，73岁，无明显诱因突然出现喘憋，不能平卧，伴心悸、大汗、咳嗽，咳粉红色泡沫痰，无心前区及后背疼痛。查体：喘息貌，端坐呼吸，双下肺闻及湿罗音，伴少量哮鸣音，T36.2℃，P125次/分，R32次/分BP180/110mmHg，SPO293%，双下肢无水肿。辅助检查：心电图示窦速HR125次/分，ST-T改变。观察：生命体征，被迫体位，呼吸形态及呼吸音急性左心衰评估：MEWS评分5分，呼吸困难4级。沟通：呼吸单项超过3分，立即呼叫医生处理，告知患者咳粉红色泡沫痰。病例实践3、Ⅱ型呼衰•患者男，75岁•主诉：2周前出现呼吸困难呈进行性加重，短程步行即气急，10d前出现双下肢水肿。•查体：T36.6℃，P65次/分，R16次/分，BP130/90mmHg，SPO₂82%神清，口唇轻微紫绀，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律齐，双下肢1度水肿。•动脉血气分析：pH7.356，PaCO₂69mmHg，•PaO₂57mmHg。Ⅱ型呼衰评估：MEWS评分，呼吸困难评级，水肿分度，血气分析等。水肿分度分4度法1度：踝以下2度：膝以下3度：股以下4度：全身浮肿水肿分度•分三度法（用手指在局部按压5s离去，如在离去手指•5s后仍不能恢复原状，即为指陷性水肿。）•Ⅰ度：按上法按压，按压深度指印可明视或用手抚摸有凹陷者。Ⅱ度：按压后有较深的指印，1Os后仍不能恢复，水肿可明视，皮肤紧张可不发亮(重Ⅱ度可发亮)。Ⅲ度：短时间(3s内)轻压却能在长时间(10s以上)内不恢复，皮肤发亮，甚至裂口流水等。水肿分度•肾性水肿的特点：水肿首先发生在组织疏松的部位，如眼睑或颜面部、足踝部，以晨起为明显，严重时可以涉及到下肢及全身。•右心功能不全所致心性水肿：最先出现于身体低垂部位。立位、坐位时，先出现足踝部位水；仰卧位时，则水肿先在骶部出现。•肝硬化所致水肿，主要表现为腹水。血气分析•PH值7.35-7.45•PaO260mmhg，同时伴有paco250mmHg休克指数•休克指数=脉率/收缩压（mmHg)。它可以帮助判断休克的有无及轻重。•0.5为正常•=1为轻度休克，失血20%-30%•＞1为休克•＜1.5为严重休克，失血30%-50%•＞2重度休克，失血＞50%病例实践4、失血性休克患者女，26岁，因外伤导致脾破裂。查体T35.5℃，P115次/分，R24次/分，BP80/55mmHg，SPO292%,面色苍白，表情淡漠，皮肤湿冷，全腹轻度压痛、反跳痛、肌紧张，以上腹明显，移动性浊音阳性。辅助检查：腹腔穿刺抽出不凝固血液观察：神志、生命体征、疼痛、血气失血性休克评估：MEWS评分6分、休克指数1.44沟通：立即呼叫医生建议紧急处理，询问是否需要调整药物？是否需要急诊手术准备？病情无改善什么时候再呼叫您？肌力的观察肌力的分级0级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）2级肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力，即不能抬起3级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常5级正常肌力病例实践6、脑疝患者女性，66岁，因头痛2h神志不清1h伴呕吐1次入院。查体：T36.5℃，P64，R19，BP140/70，深昏迷，左D≈3mm，右D≈5mm,等圆，对光反射消失，四肢肌张力减弱，肌力检查不配合。头颅CT示：脑出血破入脑室。观察：意识，瞳孔，生命体征，肌力分级，消化道出血，呕吐脑疝评估：MEWS评分3分，意识单项3分，GCS评分3分，肌力。沟通：意识深昏迷，GCS评分3分，血压波动，消化道出血，呕吐，呼叫医生紧急处理，主动询问抢救配合。病例实践7、脑梗死患者女性，56岁，因右侧肢体活动障碍6h入院。查体：T36.3℃，P78，R19，BP140/90，神清，左D≈3mm，右D≈3mm,等圆，对光反射灵敏，左侧肌力2级。头颅CT：未见实质性病灶头颅磁共振示：右脑中动脉梗死。观察：意识，肌力，头晕头痛，恶心呕吐等。脑梗死•评估：MEWS评分，肌力•沟通：密切观察肌力、头晕头痛，恶心呕吐变化，及时通知医生。病例实践8、急性肾功能衰竭•患者男性，47岁，因呕吐、腹泻在外院使用庆大霉素治疗后症状好转，但出现少尿仅109ml1天入院。•查体：T37℃，P85，R24，BP130/100，神清，眼睑轻•度水肿。•实验室检查：血肌酐442.5μmol/L,血尿素氮15.3mmol/L。•尿常规示蛋白（++），可见少许细颗粒管•型，尿肌酐3.5mmol/L。•观察：生命体征，意识，尿量及颜色，水肿程度，生化指标等。•评估：MEWS评分，尿量及颜色，水肿程度经验分享•治愈病人我们可能做不到•经常帮助我们一定能做到谢谢！