个人职业健康监护档案

1档案编号：个人职业健康监护档案姓名：建档日期：单位：目录一、基本信息…………………..……………..……..………...…….3二、职业史……………………………………..…………..…………..3三、既往史……………………………………..………..……..……..3四、接触史………………………………………..…………..………..4五、职业健康教育培训…………………………..……..……..……..4六、职业健康检查情况…………………………..…………..…………5七、职业病诊疗情况……………………………..……………..……..62一、基本信息：姓名：性别：民族：出生年月：文化程度：嗜好：工种：家庭住址：二、职业史：用人单位名称作业场所工作岗位起始时间接触职业病危害因素名称年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月三、既往史：用人单位名称作业场所工作岗位起始时间接触职业病危害因素名称年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月四、接触史：职业病危害工作岗位检测时间接触职业病危害因素名称及浓度有害因素名称有害因素名称有害因素名称有害因素名称年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月五、职业健康教育培训：3培训起止时间年月日--年月日培训学时共计学时培训地点培训人或机构培训内容考核成绩达标情况六、职业健康检查情况：上岗前检查情况检查日期结论检查机构在岗期间检查情况检查日期结论检查机构复查项目复查结论复查机构离岗前检查情况检查日期结论检查机构七、职业病诊疗情况：职业病诊断时间：年月日诊断机构：职业病待遇：1、患职业病的劳动者待遇落实情况（如落实打√）：职业病医疗待遇（）、职业病津贴（）、职业病护理费（）、辅助器具费（）、伤残抚恤金（）、在职伤残补助金（）、易地安家补助费（）、一次性伤残就业补助金（）2、因职业病死亡的劳动者待遇落实情况（如落实打√）：4医疗费（）、丧葬补助金（）、供养亲属抚恤金（）、因职业病死亡一次性补助金（）治疗康复情况：时间职业病治疗或康复单位时间职业病治疗或康复单位治疗康复治疗康复