替罗非班专家共识介绍-赵敏锐

替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用专家共识赵敏锐2019.122019.10首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心主任首都医科大学附属北京天坛医院副院长、神经病学中心主任通信作者王拥军教授缪中荣教授目前国内应用最主要的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）是替罗非班，其他GPI尚需进口。不同抗血小板药物分类氯吡格雷阿司匹林通过抑制环氧合酶和血栓素A2的合成发挥抗血小板聚集作用。通过抑制血小板ADP受体而减少ADP介导的血小板激活和聚集。血小板糖蛋白受体通过占据受体的结合位点，使之不能与黏附蛋白相结合，从而特异且快速地抑制血小板聚集。不同抗血小板药物的作用机制示意图1.替罗非班其对GPⅡb/Ⅲa受体的抑制作用属于选择性竞争抑制，呈剂量依赖性，并且结合模式也是可逆的，可灵活应用，安全性较高。2.替罗非班在静脉注射后5min内即可达到抑制血小板聚集的作用，达峰时间30min，1h内即可达到稳态血浆浓度。因半衰期短（1.4～1.8h），需要持续给药，大约50%的患者在停药4h后血小板聚集功能恢复。替罗非班具有迅速起效和快速恢复的特点，在防止血栓形成的同时未显著增加出血事件的发生风险.替罗非班的药理机制和药代动力学心脏：对于行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死患者，若血栓负荷重、冠状动脉造影出现血流慢或无复流、存在呕吐或处于无法进食的状态、双联抗血小板药物服用时间距直接PCI时间间隔较短或存在氯吡格雷抵抗等情况时，推荐使用替罗非班10～25μg/kg静脉推注，随后0.15μg/（kg·min）滴注18～36h。----《心肌血运重建指南》、中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》、2019年《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）》脑血管：推荐桥接治疗或血管内治疗围手术期使用替罗非班安全性较好。----《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》、2019年《中国脑血管病临床管理指南（节选版）——缺血性脑血管病临床管理》非手术、介入的卒中治疗？目前替罗非班相关指南其他研究CHANCE\POINT复发率双抗治疗，仍有6.3%的患者发生卒中复发。静脉溶栓后约11.8%的患者可能出现临床恶化（NIHSS评分≥4分），其中82%患者发生持续闭塞或再闭塞。替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的应用重点关注：-----急性缺血性卒中与静脉溶栓联合单药治疗对于小动脉闭塞型的进展性卒中患者，使用替罗非班0.4μg/（kg·min）静脉输注30min，然后连续静脉输注0.1μg/（kg·min）维持至少24h是合理的（Ⅱb级推荐，B级证据）。对于发病时间处于溶栓时间窗内的急性缺血性卒中患者，使用替罗非班作为静脉溶栓的辅助治疗是合理的。推荐的用法用量为在静脉溶栓后2～12h期间以0.4μg/（kg·min）的速率输注30min，然后以0.1μg/（kg·min）速率连续静脉输注24～72h，并根据肌酐清除率进行调整（Ⅱa级推荐，C级证据）。1.对于接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者，预防性使用替罗非班目前仍存争议，可考虑术中动脉内使用小剂量替罗非班0.25～0.5mg，以1mL/min速度输注，随后静脉滴注0.2～0.25mg/h维持12～24h，并严格监测出血（Ⅱb级推荐，B级证据）。2.对于急性缺血性卒中血管成形或取栓后内皮损伤反复闭塞的患者，可以考虑使用替罗非班作为血管内治疗的辅助治疗。目前推荐的剂量方案为联合导管内动脉给药给予负荷剂量0.4μg/（kg·min）持续30min（总剂量不超过1mg），随后静脉泵入0.1μg/（kg·min）维持24～48h，并结合CT复查结果调整用药（Ⅱa级推荐，B级证据）。3.替罗非班用药后桥接口服抗血小板治疗时，建议复查影像学检查排除出血，可以考虑重叠4～6h（Ⅱb级推荐，B级证据）。替罗非班在脑血管疾病血管内治疗中的应用急性大动脉闭塞血管内治疗围术期（支架取栓、抽吸取栓、动脉溶栓、血管成形等）：非急性期大动脉闭塞血管内治疗术中的应用（动脉粥样硬化性颈动脉、颅外段椎动脉病、颅内动脉狭窄等非急性病变行择期血管内介入治疗）对于动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄病变，围手术期预防性使用替罗非班0.15μg/（kg·min）维持36h对减少操作所致的血栓栓塞并发症可能有益（Ⅱb级推荐，C级证据）。在颅内动脉瘤血管内治疗中的应用颅内动脉瘤患者行血管内治疗期间可以选择性使用替罗非班作为挽救性治疗，推荐的用法用量为每次静脉推注0.4μg/kg，推荐静脉滴注剂量为0.1μg/（kg·min），持续12h（Ⅱa级推荐，B级证据）颅内动脉瘤血管内治疗围术期预防性应用替罗非班推荐仅使用静脉滴注0.1μg/（kg·min），维持12h（Ⅱb级推荐，C级证据）。替罗非班在脑血管疾病血管内治疗中的应用小样本研究探讨：替罗非班联合肝素/低分子肝素治疗进展性卒中或TIA是有效的，且不增加出血风险。替罗非班与抗凝药物联用治疗卒中?1.替罗非班在老年患者中的应用：对于75岁的老年患者，因颅内出血风险明显增加，不建议使用GPI（替罗非班）。2.替罗非班在严重肾功能不全患者中的应用：对严重肾功能不全[肾小球滤过率（GFR）30mL/（min·1.73m2）]患者，GPI剂需减量；接受透析治疗的患者，禁用GPI。特殊情况下用药1.出血①概率：替罗非班导致的多为轻微出血，严重出血（颅内出血、腹膜后出血及心包积血等）极为罕见。②处理：对于微出血，可不必停药，应密切观察、进行积极的对症处理和治疗原发疾病，如发生消化道出血可使用质子泵抑制剂；对于重度出血，建议立即停用替罗非班，并马上对症处理，如输注血小板等。2.血小板减少①概率：国内报道替罗非班引起血小板减少的发生率为0.5%～2.0%，一般出现在用药1～24h内，停药1～6d后（平均2.1d）血小板计数即可恢复至正常范围。②处理：出血常常是血小板减少的唯一症状，证实出现血小板减少时建议首先停用替罗非班，然后根据患者有无出血并发症而调整阿司匹林、氯吡格雷和肝素等的使用；对于严重血小板减少症患者，停药后血小板计数持续不恢复时可输注免疫球蛋白。替罗非班应用的不良反应及处理方法血小板减少原因：患者血液中原有抗体和新抗原决定簇发生交叉反应，则血小板就会被免疫球蛋白包裹并自循环中被清除，或被肝脏识别，然后被肝脏摄取并自循环中清除。THANKYOU