住院大病历

住院大病历（神经内科版）漆学良编制住院病历姓名：×××性别：男年龄：66岁婚姻：已婚民族：汉族职业：干部籍贯：北京市住址：北京市西城区入院日期：2008.9.6记录日期：2008.9.6病史叙述者：患者本人及家属可靠程度：可靠主诉：头晕9天加重伴左侧肢体无力言语不清3天。现病史：9天前患者无明显诱因出现头晕,无视物旋转，无发热及恶心、呕吐，在当地医院按“脑供血不足”给予“血栓通”输液治疗，用药后症状无明显好转，3天前患者起床后摔倒在地，左侧肢体不能活动，且言语不清，当时神志清楚，无明显外伤，无头痛、恶心、呕吐，无大小便失禁，遂到我院急诊科就诊，测血压160/90mmHg，查体神智清，较烦躁，伸舌左偏，左上肢肌力IV级，左下肢肌力IV级，右侧肌力V级，左侧Babinski’ssign(+)。急诊头颅CT示“脑梗塞”，给予“舒血宁、克林澳”输液治疗，用药后患者症状无好转，为求进一步治疗今收住我科。发病以来患者神志清，食欲可，大小便正常。体重无明显变化。既往史：2001年发现患高血压，最高200/110mmHg，规律服用“安博维”（伊贝沙坦），血压控制不佳。2003年发现患高脂血症。否认糖尿病和卒中病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，无外伤、无输血史及食物、药物过敏史，无其他药物史。系统回顾头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕，无鼻出血、牙痛、牙龈出血史。呼吸系统：无长期低热、盗汗、咯血、消瘦史，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、呼吸困难。循环系统：有血压增高、头昏，无心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区疼痛及晕厥史。消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无颜面水肿史。内分泌及代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。血液系统：无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼疼痛史。关节及运动系统：无疼痛、关节红肿、关节畸形。神经精神系统：见现病史。无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐，无精神异常等病史。个人史：生于北京，久居本地。无疟疾、血吸虫等病等疫区、疫水接触史。无放射物、毒物接触史。吸烟20年，平均1包/天，不嗜酒。否认性病及冶游史。婚姻史：24岁结婚，夫妻关系和睦，育有1女，身体健康。家族史：父母体健。否认家族传染病及遗传病史，否认类类似疾病史。住院大病历（神经内科版）漆学良编制体格检查体温36.8℃脉搏72次/min呼吸18次/min血压180/108mmHg一般情况：发育正常，营养中等，推入病房，神志清楚，检查合作。皮肤粘膜：皮肤光滑有弹性，无皮疹，无出血无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣，全身皮肤粘膜无溃疡及瘢痕。全身及局部浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。头颅：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。眼：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。瞳孔等大等圆。对光反射存在、集合反射存在。耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。口腔：无特殊气味，唇发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿溢脓，舌无异常，无扁桃体肿大，咽部无充血，咽反射存在。无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。颈部：颈软，未见颈静脉怒张及动脉搏动，气管居中，甲状腺不肿大。颈部未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸18次/min，节律规整。肺视诊：双侧呼吸动度对称。触诊：胸廓扩张度对称，双侧语颤无异常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：叩诊清音，肺下界位于锁中线第6肋间、腋前线第8肋间、腋中线第10肋间。肺下界移动度约6cm。听诊：双肺呼吸音清，双侧未闻及病理性呼吸音。无干、湿性罗音，无胸膜摩擦音，语音传导无异常。心视诊：心前区隆起，心尖搏动第5肋间左锁骨中线内1cm。触诊：心尖搏动弥散在左侧第5肋间锁骨中线内1cm处，无震颤、心包摩擦感。叩诊：心脏不大，左、右浊音界如下：右（cm）肋间左（cm）2Ⅱ32Ⅲ52.5Ⅳ8/Ⅴ9左锁骨中线距前正中线8cm。听诊：心律齐、心率72bpm、心音S1S2，无奔马律。无杂音、心包摩擦音。桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、缓冲脉，血管壁弹性差，脉率72次/min。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹部视诊：腹平坦对称，无膨胀，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。住院大病历（神经内科版）漆学良编制触诊：腹壁柔软，无压痛、反跳痛、无振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、脾和肾未触及。叩诊：移动性浊音（-）。轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界锁中线第5肋间，肝、双侧肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常4次/分，无血管杂音。肛门与直肠未查。外生殖器未查。脊柱弯度正常，无畸行，活动度正常，无压痛或叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿、压痛和畸形。关节活动不受限,骶尾部未见异常凹陷及毛发。神经系统专科查体1．精神状态意识清楚，情感正常，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。2．颅神经Ⅰ嗅神经：未查。Ⅱ视神经：视力粗查正常。床旁手试法粗测视野无缺损。眼底视盘边缘清晰，生理凹陷存在，动脉：静脉＝2：3。Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ动眼、滑车、外展神经：睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。Ⅴ三叉神经：左面部痛觉消失，触觉减退；右面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。Ⅶ面神经：两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时左侧鼻唇沟变浅，鼓颊左侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。Ⅷ位听神经：无耳鸣、耳聋，双侧Rinne试验均气导骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常。无眩晕、呕吐、眼球震颤颌平衡障碍。Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神经：声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时左侧软腭上提稍弱，悬雍垂略右偏，咽反射迟钝，舌后1/3味觉存在。Ⅺ副神经：转颈和耸肩动作对称有力，胸锁乳突肌和斜方肌无萎缩，无垂肩和斜颈。Ⅻ舌下神经：伸舌左偏，舌肌无萎缩和肌束颤动。3．感觉系统浅感觉：左半身痛觉消失，触觉减退，右半身痛觉、触觉正常，温觉、冷觉未查；深感觉：左侧肢体关节位置觉、震动觉消失，深部压痛感减弱，右侧肢体正常；复合（皮质）感觉：左半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失，右半身正常。4．运动系统肌容积：躯干及四肢外形及体积正常，无肌萎缩及假性肌肥大；肌张力：右上下肢增高；肌力：左上肢肌力0级，左下肢肌力0级，右侧肢体肌力V级；不自主运动：无不能随意控制的舞蹈样动作、手足徐动。肌束颤动、颤搐、肌阵挛、震颤等；共济运动：右上肢指鼻试验稳准，右下肢跟膝胫试验尚稳准，左侧肢体因活动受限而无法完成。联带运动：无法完成；姿势和步态：步态动作无法进行。住院大病历（神经内科版）漆学良编制5．反射浅反射：左侧腹壁反射较右侧减退，跖反射消失；右侧存在。深反射：左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射较右侧略活跃。无髌、踝阵挛。病理反射：左侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征均（＋），右侧均（-）。无强握反射及脊髓自主反射。双上肢Hoffmann’ssign(-),双侧Rosslimo’ssign(-)。6．脑膜刺激征颈软，双侧Kernig征（-），双侧Brudzinski征（-）。7．植物神经系统皮肤色泽和温度正常，无汗液分泌障碍，无直肠膀胱功能障碍，皮肤划纹试验（-）。实验室及特殊检查头颅CT（2008.9.4本院急诊）：脑梗塞。摘要患者，XXX，男，66岁，退休。因头晕9天加重伴左侧肢体无力言语不清3天入院。既往高血压病史7年，高脂血症病史5年。入院时体查：T36.8℃，P72次/min,呼吸浅平，18次/min,BP180/108mmHg。神志清楚，检查合作不完全。心肺听诊正常。腹平软，无压痛和反跳痛。神经专科体检示左侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，左侧半身感觉障碍。左侧深反射活跃，浅反射消失，病理反射（＋）。脑膜刺激征（-）。植物神经系统检查（－）。实验室及特殊检查示头颅CT未见明显异常。初步诊断：1．脑梗塞2．高血压病3级，极高危。3．高脂血症。医师签名XXX