老年人中医药健康管理服务记录表和自理能力评估表

姓名：编号：得分512345√3123√45212√34511√2345212√34511√2345212√34511√234511（BMI＜24）√2（24≤BMI＜25）3（25≤BMI＜26）4（26≤BMI＜27）5（27≤BMI＜28）11√2345212√34511√2345212√345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)(10)您眼睛干涩吗?(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）老年人中医药健康管理服务记录表谭炳204-02474请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有（根本不/从来没有）很少（有一点/偶尔）有时（有些/少数时间经常（相当/多数时间）总是（非常/每天）-1-21一年＜2次2一年感冒2-4次√3一年感冒5-6次4一年感冒8次以上5几乎每月都感冒212√34511√234511从来没有√2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏11√234511√234511√234511√234541234√511√2345212√34511√2345212√34511√234511（腹围＜80cm,相当于2.4尺）√2（腹围80-85cm,2.4-2.55尺）3（腹围86-90cm,2.56-2.7尺）4（腹围91-105cm,2.71-3.15尺）5（腹围＞105cm或3.15尺）(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）(21)您皮肤或口唇干吗?(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙瘩)-2-11√234511√234511√2345212√345212√345体质类型气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质平和质得分8得分6得分5得分5得分4得分9得分6得分5得分21否否否否否倾向是否否基本是1．情志调摄1．情志调摄1．情志调摄1．情志调摄1．情志调摄1．情志调摄√1．情志调摄1．情志调摄1．情志调摄√2．饮食调养2．饮食调养2．饮食调养2．饮食调养2．饮食调养2．饮食调养√2．饮食调养2．饮食调养2．饮食调养√3．起居调摄3．起居调摄3．起居调摄3．起居调摄3．起居调摄3．起居调摄√3．起居调摄3．起居调摄3．起居调摄√4．运动保健4．运动保健4．运动保健4．运动保健4．运动保健4．运动保健√4．运动保健4．运动保健4．运动保健√5．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健√5．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健√6．其他：6．其他：6．其他：6．其他：6．其他：6．其他：√6．其他：6．其他：6．其他：√文光体质辨识中医药保健指导(31)您容易大便干燥吗?(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）填表日期2018年02月13日医生签名(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)-3-江月连202-01595判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动评分0√035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动评分0√137（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动评分0√035（4）如厕：小便、大便等活动及自控评分0√1510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动评分0√1510000000老年人生活自理能力评估表独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助总评分评估事项、内容与评分独立完成—需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助独立完成—需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助姓名编号该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；≧19分者为不能自理。程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理谭炳204-02474判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动评分003√5（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动评分01√37（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动评分0035√（4）如厕：小便、大便等活动及自控评分01510√（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动评分0√151019315100老年人生活自理能力评估表独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助总评分评估事项、内容与评分独立完成—需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助独立完成—需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助姓名编号该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；≧19分者为不能自理。程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理