1-泌尿系统影像诊断总论

泸州医学院医学影像系2020/6/61泌尿系统影像诊断总论陈欣医学影像系·影像诊断与技术学教研室泸州医学院医学影像系内容提要泌尿系统解剖泌尿系统的影像检查技术泌尿系统基本病变影像表现肾外伤、术后影像表现肾血管病变影像表现（补充）泸州医学院医学影像系泌尿系统解剖结构肾脏•肾脏位于胸12－腰3之间，随性别、体位、年龄不同位置可有一定差异•形如豆状，长约为本人三个椎体加其间两个间隙的总和，宽变异大，肾最外为纤维囊，其内为肾实质与收集腔，肾实质可分肾皮质和肾髓质，收集腔可肾盂、肾孟，每侧肾脏约有6-14个肾小盏，2-4个肾大盏，肾大盏连肾盂，肾盂接输尿管泸州医学院医学影像系泌尿系统正常表现输尿管•位于腹膜后，是连接肾盂与膀胱的肌性管道，全长约25cm•有3处生理性狭窄区：肾盂输尿管交界处，输尿管跨越小骨盆边缘，膀胱入口泸州医学院医学影像系泌尿系统正常表现膀胱•为贮存尿液的囊状肌性器官，正常容量300~500ml，分体、底、颈3个部分，底部有一膀胱三角区•在造影时，正常膀胱呈倒置圆锥型泸州医学院医学影像系泌尿系统正常表现尿道•为排尿的肌性管道•正常男性分前后尿道，前尿道由海绵体部及球部构成，后尿道由前列腺部和膜部构成，尿道内口、膜部、尿道外口为3个生理性狭窄区•女性尿道基本没有弯曲，侧位为一侧置锥形泸州医学院医学影像系泸州医学院医学影像系泸州医学院医学影像系泸州医学院医学影像系泸州医学院医学影像系泸州医学院医学影像系泸州医学院医学影像系泸州医学院医学影像系泸州医学院医学影像系泸州医学院医学影像系女性大于男性泸州医学院医学影像系泸州医学院医学影像系泸州医学院医学影像系泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒20腹膜后间隙的影像解剖以肾筋膜为中心，分为三个间隙：肾旁前间隙肾周间隙肾旁后间隙泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒21肾旁前间隙位于腹后壁的壁层腹膜、侧锥筋膜和肾前筋膜之间。内有胰腺、十二指肠及肝脾胰的血管、升、降结肠。两侧间隙越过中线可潜在连通。泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒22肾周间隙即肾筋膜前后层之间的间隙，内有肾上腺、肾脏及大量脂肪组织。两侧是否连通，意见不一。泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒23肾旁后间隙肾筋膜后层、侧锥筋膜和腹横筋膜之间为，内仅有脂肪组织。两侧间隙不相通，但平面越低，二者越接近；向上至膈下脂肪；向下至盆腔；向外可至腹前外侧壁的腹膜外脂肪。泸州医学院医学影像系泸州医学院医学影像系泌尿系统检查技术概述泌尿系统疾病临床表现特征性较少，确诊常需要影像诊断目前临床上可选用X线、超声、CT、MRI、核素五大检查系列以及介入技术来作疾病诊断泸州医学院医学影像系泌尿系统检查技术概述泌尿系统疾病筛查平片、超声CT、MRI重要检查手段，尤其是MRI功能检查新进展越来越重要（MR尿路水成像(MRU)应用于全程尿路梗阻部位和梗阻性质的判断。）核医学——辅助手段，多用于肿瘤检查泸州医学院医学影像系泌尿系统检查技术检查方法腹部平片•泌尿系X线检查首选•需作肠道清洁泸州医学院医学影像系泌尿系统检查技术检查方法造影检查•静脉肾盂造影(IVP)–检查前准备：作肠道清洁，禁食禁水6-12小时，作造影过敏试验–造影剂：泛影葡胺、碘苯六醇等–方法：常规法、常规体层法、头低足高位不加压法–适应症：了解肾功能、诊断先天畸形、炎症、结核、肿瘤、外伤等泸州医学院医学影像系泸州医学院医学影像系泌尿系统检查方法造影检查•逆行肾盂造影(RP)：当静脉肾盂造影不显影、显影不清或需核实病变时选用•经皮肾盂造影：从背侧穿刺肾盂肾孟注入造影剂•膀胱造影：排泄性膀胱造影及逆行膀胱造影，需多体位摄片•尿道造影：排泄性膀尿道造影及逆行性尿道造影•肾动脉造影：用于血管有无狭窄、畸形、变异、损伤的诊断，良、恶性肿瘤的鉴别以及介入治疗泸州医学院医学影像系泸州医学院医学影像系泸州医学院医学影像系女性尿路造影泸州医学院医学影像系泸州医学院医学影像系泌尿系统检查方法超声检查•常用于检查肾、肾上腺、膀胱、前列腺•由于超声图像所反映的是器官阻抗差的改变，缺少特异性，对定性诊断需综合分析，对直径小于5mm或声阻抗差不大的病变难以显示泸州医学院医学影像系泌尿系统检查方法CT检查：所有肾肾脏及肾周疾病均可作此检查。可根据需要选择平扫或增强。MRI检查：对CT和超声检查有困难时可选用，其禁忌症为动脉瘤夹闭术后，早孕妇女，带有心电起搏器、金属人工股骨头、节育环等金属医疗物品者。对结石、钙化显示不及CT。不用于急诊。泸州医学院医学影像系泌尿系统CT表现泸州医学院医学影像系泌尿系统CT表现肾平扫：软组织密度。增强：明显强化，皮质密度高于髓质。输尿管、膀胱平扫：低密度。肾盂、肾盏可有高密度。增强：有高密度造影剂存在时，为高密度。怎样在增强时发现结石？泸州医学院医学影像系正常肾脏MRI影像表现在T1WI上，肾实质分为两区：①外围皮质，呈较高信号；②中心髓质，呈较低信号。在所有平面上，皮质向髓质的延伸及髓质的锥体均能清晰区分。采用脂肪抑制技术，两者对比更明显。在T2WI上，皮髓质均呈高信号，相互差别不大。肾动脉、肾静脉：无信号。肾周脂肪和肾脂肪囊：高信号。化学位移伪影。泸州医学院医学影像系正常肾脏：T1、T2泸州医学院医学影像系正常肾脏：B/C泸州医学院医学影像系正常肾脏：SPIR/T泸州医学院医学影像系正常膀胱MRI表现MRI多平面成像能显示出膀胱的复杂解剖结构。T1WI膀胱呈低信号的囊状结构，膀胱壁和尿液对比良好，边缘锐利。T2WI尿液呈高信号，膀胱壁呈环绕尿液的线样暗带。膀胱壁厚度因膀胱充盈状态不同而不同。正常膨胀状态下其厚度不超过5mm。膀胱侧壁在横轴位和冠状位图像上显示较好，顶部和颈部在矢状位和冠状位图像上显示最好。泸州医学院医学影像系泌尿系统MR水成像正常表现泌尿系统MR水成像即磁共振尿路造影(MRU)，其图像和常规平片排泄性尿路造影相似，不需要引入人工对比，能三维旋转观察，多角度照相。MRU图像上，两侧肾孟肾盏对称，壁光滑，内部为均匀信号。肾小盏末端呈内凹的杯口状。输尿管呈线样高信号，走行自然，边缘光滑，管径最大不超过5mm。膀胱呈球样均匀高信号，外缘光滑，其颈部有时可见前列腺所致的光滑浅压迹。三维旋转可清晰显示输尿管进入膀胱的情况。泸州医学院医学影像系超快速水成像用于泌尿路造影(MRU)泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒46泌尿系统断层解剖（以CT为例）泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒47泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒48泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒49泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒50泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒51泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒52泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒53泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒54泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒55泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒56泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒57泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒58泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒59泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒60泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒61泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒62泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒63双肾断层解剖（以MRI为例）泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒64泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒65泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒66泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒67泸州医学院医学影像系下午2时42分35秒68泸州医学院医学影像系泌尿系统基本病变（X线）平片⑴肾影大小、轮廓⑵泌尿系统走形区高密度影尿路造影⑴肾显影异常⑵肾盂和输尿管数目、位置异常⑶盂、盏变形和破坏⑷充盈缺损⑸扩张、积水⑹返流肾动脉造影（DSA）⑴血管狭窄、闭塞⑵血管扩张⑶肾实质肿块泸州医学院医学影像系泌尿系统基本病变（CT、MRI）肾⑴实质异常⑵盂、盏异常⑶肾周异常输尿管⑴扩张、积水⑵腔内占位⑶管壁增厚膀胱⑴大小、形态异常⑵壁增厚⑶占位⑷移位肾血管CTA、MRACT、MRI尿路成像泸州医学院医学影像系14:42:3571肾创伤(renaltrauma)腹部外伤（多以车祸伤为主）常累及腹部实质性器官，以肝、脾、肾多见。肾外伤中，以肾包膜下血肿最常见。CT能准确、及时的显示外伤的类型及程度，便于及时治疗。泸州医学院医学影像系14:42:3572肾包膜下血肿血肿部位：在肾外与肾包膜内CT表现:肾包膜下梭形高密度血肿，肾受压随访血肿密度减低增强后血肿不强化泸州医学院医学影像系慢性肾脏包膜下血肿、钙化14:42:3573泸州医学院医学影像系14:42:3574肾周血肿血肿部位：在肾前或肾后间隙，多伴有包膜下血肿。CT表现肾包膜下血肿表现多伴有包膜下血肿。肾前、后间隙内高密度影。泸州医学院医学影像系14:42:3575肾挫伤及肾内血肿血肿部位：位于肾实质内。CT表现：肾内局灶性不规则高密度血肿；增强肾内血肿为相对低密度。泸州医学院医学影像系左肾挫损包膜下血肿14:42:3576泸州医学院医学影像系14:42:3577粉碎肾概念：肾撕裂延及肾孟/盏，血和尿外溢。CT表现：肾外形不规则、增大、密度不均匀。肾筋膜增厚，周围有高密度血肿。可见低密度的裂缝。腹腔内血肿等。泸州医学院医学影像系肾破裂，包膜下血肿，碎石术后14:42:3578泸州医学院医学影像系左肾破裂大出血栓塞治疗右肾破裂大出血栓塞治疗肾破裂DSA泸州医学院医学影像系肾动脉栓塞、肾梗塞泸州医学院医学影像系胡桃夹综合征胡桃夹现象也称左肾静脉受压，是指左肾静脉回流入下腔静脉过程中在穿经由腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角或腹主动脉与脊柱之间的间隙内受到挤压，常伴有左肾静脉血流速度的下降、受压处远端静脉的扩张。当胡桃夹现象引起血尿、蛋白尿和左腰腹痛等一系列临床症状时，称为胡桃夹综合征。1950年El-Sadr和Mina首次描述了左肾静脉受压的现象，但当时并未引起重视。1972年比利时医生De�Schepper通过膀胱镜检分侧留取尿液证实左肾静脉受压可引起左肾出血，并首次将该病命名为“胡桃夹综合征”。胡桃夹综合征患者发病年龄在4～40岁之间。最常见的临床症状为血尿（包括肉眼或镜下血尿），蛋白尿及左侧腰腹部疼痛。泸州医学院医学影像系正常情况下左肾静脉经过腹主动脉与肠系膜上动脉之间的夹角跨过腹主动脉前方注入下腔静脉。此夹角约为45°～60°，被肠系膜脂肪、淋巴结、腹膜和神经纤维丛等填充，使左肾静脉不致受压。胡桃夹现象/胡桃夹综合征患者此夹角一般小于16°临床表现:胡桃夹综合征多数以血尿伴/不伴腰痛就诊，大部分患者为体型瘦长的青少年，临床表现为直立性蛋白尿、男性左侧精索静脉曲张也常见。部分中老年妇女患者可表现为血尿和盆腔淤血综合征。泸州医学院医学影像系胡桃夹综合征的诊断是排除性诊断，即典型的临床症状和辅助检查能够证明存在“胡桃夹”结构，同时排除其他可能引起临床症状的病因（如肿瘤、结石、感染、畸形和肾小球疾病等）。目前较为公认的诊断指标为：1.尿红细胞形态为非肾小球源性（即尿中红细胞形态正常比例＞90％）。2.尿中钙排泄量比正常（Ca/Cr（钙/肌酐）＜0.20）。3.膀胱镜检查为左侧输尿管喷血（肉眼血尿发作时）。4.肾活检正常或轻微病变。5.腹部B超、CT和MRI表现为左肾静脉受压、扩张。6.下腔静脉和左肾静脉测压证实左肾回流障碍，左肾静脉压与下腔静脉压力差在4mmHg以上（也有报道压力差为5mmHg）。7.排除其他可能引起血尿的病因。本病诊断的“金标准”是左肾静脉造影，测量其远端与下腔静脉的压力差＞0.49kpa以上，即可确诊。但血管造影是有创检查，相比之下B超检查方便易行，应作为最常用的检查手段。多普勒B超检查在仰卧位、直立位、左侧卧位、右侧卧位