4疼痛的药物治疗

2020/6/6齐齐哈尔医学院第二附属医院麻醉科陈广柱1疼痛治疗-Paintreatment2020/6/6第四章2治疗目标-Target缓解疼痛改善睡眠提高生活质量2020/6/6第四章3大脑皮层丘脑边缘系统后根神经节交感神经节非甾体类抗炎药激素类药神经阻滞经皮电刺激脊丘束硬膜外激素、局麻药三环系统药物阿片类药物精神治疗心理治疗有髓神经纤维无髓神经纤维交感神经纤维上行传导束下行传导束伤害疼痛治疗非甾体类抗炎药和激素类药物的作用位点在伤害性刺激损伤的外周区域；经皮电刺激对有髓神经纤维有作用；交感神经阻滞可以阻断交感神经的疼痛传导；脊髓丘脑侧束是硬膜外激素和麻醉药的作用部位；丘脑是阿片类药物的作用靶位。心理治疗干扰对疼痛的理解则在大脑皮质水平。三环类药物和其它抗抑郁药物在于影响下传到脊髓后根的下行传导束，且它们也作用于脊髓后根神经节对疼痛的治疗概括起来不外：1.消除引起疼痛的原因2.阻断（化学性、物理性）疼痛的神经传导途径。3.提高痛阈，改善疼痛反应。2020/6/64第四章常用的疼痛治疗方法（Method）：1.药物治疗包括非甾体抗炎药（NSAID）、麻醉性镇痛药、安定药、抗癫痫药、抗抑郁药、某些复方制剂等。此外，也包括某些特殊药物如5-羟色胺受体拮抗药。2.神经阻滞包括局部阻滞，脑神经阻滞，脊神经干、丛阻滞、椎管内神经阻滞或镇痛、胸膜间镇痛，交感神经阻滞等。2020/6/65第四章3.微创介入手术治疗臭氧、射频、激光介入等。4.物理疗法如冷、热（包括热凝）、光、电、超声波、医用体育等。5.其他如精神心理疗法，中医中药针灸等。病人自控镇痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）已日益得到广泛应用，可通过多种途径进行。6.某些新进展2020/6/66第四章疼痛的药物治疗-Drugforthetreatmentofpain第四章2020/6/67第四章目的要求Objectiverequirement掌握常用疼痛治疗药物的种类、药理作用。熟悉各种治疗药物的适应证及使用剂量。了解各种药物的副作用。2020/6/68第四章疼痛治疗的常用药物非甾体抗炎药糖皮质激素类药阿片类镇痛药类阿片类镇痛药抗抗癫痫药抗抑郁药局部麻醉药其他药物2020/6/69第四章一、非甾体类药非甾体类抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）抑制环氧酶的活性，从而抑制了体内前列腺素(prostaglandin，PG)的生物合成长期应用无耐受性与成瘾性有“天花板”效应2020/6/610第四章抑制PG的生物活性及其代谢的调节膜磷脂花生四烯酸LT白三烯PGI2PGF2PGE2TXA2前列环素合成酶(血管内皮)前列腺素合成酶血栓素合成酶(血小板)收缩支气管白细胞趋化诱发炎症抑制血小板凝集扩张血管收缩支气管收缩血管收缩子宫舒张支气管扩张血管收缩子宫诱发炎症保护胃黏膜促进血小板聚集收缩血管磷脂酶A2甾体抗炎药非甾体抗炎药环氧酶脂氧酶抑制PGH2药理2020/6/611第四章前列腺素的生理作用（生理浓度10-11mol/L）1．保护胃粘膜2．增加肾血流量3．舒张支气管4．参与神经系统功能调节5．对炎症的影响致炎/抗炎的双重作用1）抑制各种炎细胞释放各种炎症因子2）阻止活性氧的产生3）抑制T细胞功能的发挥改变DTH和自身免疫的病理过程。2020/6/612第四章是我国第二大类药物NSAIDs乙酰水杨酸类吲哚类苯丙酸类吡咯类烯醇类昔布类丙酸类阿司匹林吲哚美辛布洛芬酮咯酸美洛昔康帕瑞昔布氟比洛芬酯共同作用抗炎抗风湿作用镇痛作用解热作用药理2020/6/614第四章共同作用机制通过抑制环氧酶(cyclo-oxygenase,COX)而抑制PG的合成COX-1COX-2药理2020/6/615第四章非甾类抗炎药物NSAIDs的分类(根据药物对COX的选择性)类别代表药物非选择性COX抑制剂吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、芬必得、可塞风选择性COX１抑制剂低剂量阿司匹林选择性COX２抑制剂美洛昔康、依托度酸特异性COX２抑制剂塞来昔布、罗非昔布2020/6/616第四章COX1的副作用：胃肠道反应凝血副作用肾毒性过敏反应COX2的副作用周围水肿水钠潴留肾毒性心肌缺血非甾类抗炎药物NSAIDs2020/6/617第四章二、糖皮质激素类药(glucocorticoidhormone)具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用对代谢和各器官系统的功能产生明显的影响药理2020/6/619第四章不良反应肥胖、高血压、糖尿病、胃和十二指肠溃疡(甚至出血和穿孔)、骨质疏松、水钠潴留以及精神异常等2020/6/620第四章三、麻醉性镇痛药-Narcoticanalgesics定义：又称阿片类镇痛药，是指通过激动阿片受体产生强烈的镇痛作用，连续使用可产生耐药性和成瘾性的药物，剂量增大时可产生镇静和嗜睡共同特点：具有镇痛效力具有耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作用2020/6/621第四章临床常用的麻醉性镇痛药吗啡（morphine）羟考酮（oxycodone）：奥施康定芬太尼及其衍生物（fentanyl）哌替啶（pethidine）布托啡诺（buprenorphine）——激动拮抗药2020/6/622第四章1.恶心、呕吐2.呼吸抑制3.嗜睡、眩晕4.便秘、排尿困难5.胆绞痛6.成瘾性和耐受性不良反应2020/6/623第四章四、类阿片类镇痛药-Opioidanalgesics曲马多(tramadol)：具有双重镇痛作用机制弱阿片机制抑制神经元突触对去甲肾上腺素再摄取，增加神经元外5-羟色胺浓度不良反应出汗、恶心、呕吐、纳差、头晕、无力、嗜睡等皮疹、心悸、体位性低血压2020/6/624第四章五、抗癫痫药-Antiepileptic可用于治疗神经源性、撕裂性或抽搐样疼痛可单用于不能耐受抗抑郁药治疗的病人，亦可用于阿片类药物引起的肌阵挛反射者不良反应视力模糊﹑复视﹑眼球震颤等中枢神经系统反应头晕﹑乏力﹑恶心呕吐等便秘等镇静作用﹑嗜睡及运动失调等常用药物卡马西平加巴喷丁普瑞巴林2020/6/625第四章六、抗抑郁药(Antidepressants)是指具有提高情绪、增强活力的药物三环类抗抑郁药、杂环类抗抑郁药和单胺氧化酶(MAO)抑制药镇痛作用既有继发于抗抑郁作用的效应，也具有不依赖其抗抑郁作用的独立镇痛效应镇痛作用主要是通过改变中枢神经系统的递质功能而实现的2020/6/626第四章1.口干、扩瞳2.便秘3.排尿困难4.多汗、无力5.头晕6.体位性低血压不良反应2020/6/627第四章局麻药分子在体液中存在两种形式：未解理的碱基和阳离子RHRHRHRNH+RHRHRNH+RNH+RNH+RNH+RNH+细胞外PH=7.4PH=7.08局部麻醉药2020/6/629第四章药理作用局部麻醉作用：麻药对神经冲动的产生和传导有阻滞作用。阻滞的程度与局麻药的剂量、浓度、神经纤维的类别以及刺激的强度等因素有关。浓度痛觉冷热触觉深部感觉运动局部麻醉药2020/6/630第四章局部麻醉作用欲获得满意的神经传导阻滞，应具备三个条件足够的浓度充分的时间有足够的神经长轴与局麻药直接接触局部麻醉药2020/6/631第四章局部麻醉药利多卡因(lidocaine)又名赛罗卡因(xylocaine)最大安全剂量为200～400mg一次给药量最多不超过4.0mg/kg。布比卡因(bupivacaine)又称丁吡卡因常用浓度为0.125%～0.15%，也采用0.0625％的浓度，一般不超过0.25%小儿一次给药量最多不超过2.0mg/kg罗哌卡因(ropivacaine)又名罗比卡因常用的浓度为0.2%左旋布比卡因(levobupivacaine)常用浓度为0.125％～0.15%2020/6/632第四章其他药物神经破坏药：乙醇、苯酚骨骼肌松弛药：乙哌立松、氯唑沙宗可乐定(clonidine):为α2肾上腺受体激动药椎管内给药部影响运动和本体感觉能增强阿片类药物的镇痛作用主要不良反应低血压和心动过缓明显降低伤害性神经元的兴奋性氯胺酮(ketamine):拮抗N－甲基－D－天门冬氨酸（NMDA）受体作用；与阿片受体的相互作用；与单胺受体作用；局部麻醉作用等几方面有关。维生素2020/6/633第四章其他药物维生素维生素B1(vitamineB1)又名抗神经炎素，为水溶性维生素，是糖代谢中所必需的辅酶，还能保持神经传导、心血管、消化和皮肤的正常功能。维生素B12(vitamineB12)又名氰钴胺(cyanocobalamin)，为细胞合成核酸过程中的重要辅酶，参与体内胆碱﹑蛋氨酸的合成及脂肪代谢，对保持有髓神经纤维的完整功能，修复神经髓鞘，促进神经再生等方面具有重要作用胶原酶：具有水解天然胶原蛋白的作用高乌甲素：拉巴乌头碱，非麻醉性镇痛药2020/6/634第四章复方镇痛药物的科学原理对乙酰氨基酚曲马多减少个体止痛药用量提高耐受性/依从性减低药物副作用针对多种致痛因素发挥多重作用机制产生协同止痛效应高效镇痛的新选择2020/6/635第四章独特的三重作用机制曲马多阿片样作用:曲马多及其代谢产物与阿片受体结合辅助镇痛作用:对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取有抑制作用对乙酰氨基酚(APAP)非阿片类镇痛药:具有中枢作用机制，抑制中枢部位前列腺素的生成可能具有氧化亚氮机制（全麻药，阻段中枢神经突触传递）两者以8－12：1的剂量配合，发挥协同作用，17分钟起效，作用维持6-8小时2020/6/636第四章OROS氢吗啡酮PushPull™OsmoticPump（推拉式渗透泵）半渗透性膜渗透性药物核心释放口作用之前作用中OsmoticPushCompartmentExpandedPushCompartmentWater彩色外膜2020/6/637第四章OROS®技术的优势精确、平稳、可控的药物释放避免即释药物造成的峰谷效应含有防止滥用的特性氢吗啡酮被包在一个坚硬的外壳中无法通过咬碎和咀嚼接触到药物因为悬液的黏度，很难用针头或者鼻吸方法滥用2020/6/638第四章骨架扩散型芬太尼透皮贴剂黏贴度更好更小巧、更薄、伸曲度好更美观三天更换一次患者更容易使用起效时间更快局部皮肤的反应更小2020/6/639第四章骨架扩散型芬太尼透皮贴剂S－cut，更容易使用2020/6/640第四章电离子透入疗法PCA贴剂IONSYS2020/6/641第四章急性疼痛管理的未来2020/6/642第四章IONSYS作用机制(电离子透入疗法)AnodegelCathodegelSkinCl-Na+D+Cl-Battery/ElectronicsAnodegelCathodegelSkinCl-Na+D+Cl-Battery/Electronics2020/6/643第四章PCA贴剂的特点第一个病人自控式镇痛贴剂按需供药可置于上臂和前胸部位10分钟连续给药每小时可以6次给药，每次40-µg每天不超过80次给药，然后自动失活相对于安慰剂疗效卓越和IVPCA吗啡疗效相当安全性和耐受性好超过3,000名病人参加研究试验2020/6/644第四章枸橼酸芬太尼粘膜制剂2020/6/645第四章口腔粘膜制剂特点口腔粘膜生理特点大量的表皮面积统一的温度高渗透性丰富的血管快速吸收2020/6/646第四章给药新途径：鞘内药物输注系统给药途径等效比作用时间（起效.min/峰.min/持续.h）口服30015-60/60-90/2-6静脉1001/5-25/2-7硬膜外腔3～1015-60/30/6-24蛛网膜下腔115-60/30/6-24吗啡不同给药途径比较2020/6/647第四章鞘内药物输注系统植入性药泵通过植入体内的电脑输注泵将镇痛药