胆道疾病病人护理

胆道疾病病人的护理解剖生理概要（了解）肝内胆管肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。肝外胆道包括左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊。胆道系统的生理功能胆汁的生成、分泌和代谢成人每日分泌胆汁约800~1200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。胆囊、胆管的生理功能胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。胆囊的主要功能：1.浓缩储存胆汁2.排出胆汁3.分泌功能概述：常见病，自然人群发病率5.6％近年发病率明显增高女性患病较男性高一倍胆囊结石发病率胆管结石胆固醇结石胆色素结石胆石病与胆道感染常同时发生，互为因果常见胆道疾病胆汁淤积、胆道结石、胆道感染互为因果胆石症与胆道感染1．胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道胆道感染胆汁内大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶可溶性结合胆红素水解非水溶性游离胆红素+钙胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）胆石形成原因2．胆管异物：虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣：作为核心形成结石3．胆道梗阻：胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合胆红素。梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩张，胆流缓慢，有利于结石的形成胆石形成原因4．代谢异常胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂正常状态下三种成分按一定比例组成，呈微胶粒溶解状态胆固醇代谢失调胆汁内胆固醇浓度↑、胆盐↓，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱和状态，沉淀而析出结晶胆石形成原因【结石的类型】•胆固醇结石•胆色素结石•混合性结石1．胆固醇结石占所有胆石的比例：50%（其中80%发生在胆囊）特点：色灰黄，表面光滑，质硬，大小不一，可呈多面体、球形或椭圆形切面呈放射状排列纹路X线检查多不显影结石的类型及分布2．胆色素结石占所有胆石的比例：37%（其中75%发生在胆管）特点：色棕褐或棕黑，大小不一可为粒状或长条状，质软易碎松软不成形者称为泥沙样结石剖面呈层状，可有或无核心X线检查常不显影结石的类型及分布3．混合性结石占所有胆石的比例：6±%（其中60%发生在胆囊）组成：胆红素、胆固醇、钙盐等特点：切面呈多层状或中心放射状，外周层状含钙较多，X线检查可显影结石的类型及分布梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血压循环障碍，胆囊呈片状坏死急性胆囊炎1.急性单纯性胆囊炎2.急性化脓性胆囊炎3.急性坏疽性胆囊炎慢性胆囊炎:白胆汁胆道感染的病理类型胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，部分黏膜坏死，出现纤维素和脓性渗出物。胆囊结石二者常并存，多见于成年女性静止性结石：无梗阻及感染，常无临床症状（20%～40%）结石嵌顿时出现下列表现：症状：（1）胆绞痛：突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，常放射至右肩背/胛部；常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作（2）消化道症状（3）Mirizzi综合征：反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸（4）全身症状：严重者如胆囊积脓、坏疽、穿孔者畏寒、发热、脉搏加速，甚至感染性中毒症状（5）胆囊积液（白胆汁）：慢性胆囊炎护理评估——身心状况一、胆囊结石、急性胆囊炎体征：—右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚—墨菲(Murphy)征（＋）辅助检查1.B超：首选，胆囊肿大、壁厚、结石2.实验室检查血常规：WBC↑、中性粒细胞↑生化检查：血清转氨酶↑、胆红素↑检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。治疗原则（一）非手术疗法：适宜于无症状或较轻的胆石症和急性胆囊炎病人，病情严重或非手术疗法无效应及时手术1．禁食、胃肠减压，补液2．解痉止痛：禁用吗啡3．控制感染4．纠正水、电解质和酸碱失衡5．口服消炎利胆药6．溶石疗法：疗效尚不确定（二）手术治疗1．传统胆囊切除术2．腹腔镜胆囊切除术3．胆囊造口术适应证：病情危重、一般情况极差、或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重胆囊切除术LC手术程序肝外胆管结石：多见于胆总管下端胆管梗阻：多不完全继发性感染：化脓性，甚至胆道大出血肝内胆管结石：多见于肝左叶，常合并肝外胆管结石肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变二、胆管结石、急性胆管炎【身心状况】1.胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征胆管结石与胆管炎腹痛发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射胆管结石与胆管炎腹痛寒战、高热【身心状况】1.胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征胆管结石与胆管炎寒战、高热黄疸【身心状况】1.胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征腹痛急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）•胆管完全梗阻，梗阻以上胆管扩张，胆管壁黏膜充血、水肿，糜烂形成溃疡•继发感染后，胆管腔内充满脓性胆汁，胆道内压力增高，胆道内细菌毒素进入肝窦，形成胆源性脓毒症，称为急性重症胆管炎起病急骤、发展迅猛—突发剑突下或右上腹绞痛—寒战、高热、恶心、呕吐—黄疸—休克表现—中枢神经抑制：短期内出现烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷Reynolds五联征charcot三联征【身心状况】辅助检查1.实验室检查：—WBC计数及中性粒细胞—肝肾功能损害、凝血酶原时间、电解质紊乱2.影像学检查：B超（首选）、ERCP、PTC经皮肝穿刺胆管造影（PTC）必要时可置管引流（PTCD）并发症：胆漏、出血、胆道感染PTCD检查和治疗经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）术前病人的准备1、术前检查凝血功能。2、术前做碘过敏试验。3、检查前3天应用抗生素。4、术前晚服缓泻药，术日晨禁食。（检查时避免深呼吸或憋气）经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）检查后护理1、平卧休息4～6H，监测生命体征。2、观察腹部情况。3、置管引流者妥善固定，保持通畅，观察引流液色、质、量。4、应用抗生素。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）并发症：急性胰腺炎、胆管炎ERCP内镜下十二指肠乳头切开术经内镜取出的胆总管结石ERCP内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术前病人的准备1、检查凝血功能。2、碘过敏试验。3、检查日晨禁食，前15分钟肌肉注射安定10mg，东莨菪碱20mg，备局部止血药。内窥镜逆行性胰胆管造影（ERCP）检查后注意1、腹部情况，有无恶心、呕吐。2、测血淀粉酶，应用抗生素，预防应用生长抑素。3、ENAD（经内镜鼻胆管引流）者观察鼻胆管引流液色、质、量。术中及术后胆管造影术后“T”形管造影胆道镜技术1．胆总管探查、T管引流术重症胆管炎：边抗休克，边紧急手术减压2．胆肠Roux-en-Y吻合术3．Oddi括约肌成形术4．肝叶切除治疗原则T型管、Y型管T管引流示意图胆道蛔虫病病人的护理•青少年、儿童多见•表现：症状重，体征轻剑突下方阵发性“钻顶样”绞痛疼痛可突然缓解•辅助检查：B超首选，可显示虫体•非手术：解痉、利胆驱蛔、抗感染•手术：胆总管探查取虫及T管引流1.焦虑/恐惧2.疼痛3.体温过高4.营养失调：低于机体需要量5.体液不足6.潜在的并发症：急性胰腺炎、胆管狭窄、休克、出血、感染、胆瘘等【护理诊断/问题】（一）非手术及术前一般护理1．病情观察：休克与神志2．饮食：“三高一低”饮食，高蛋白、高糖、高维生素、低脂3．体位：半卧位4．保肝护肝、控制感染5．对症护理：黄疸：忌用力搔抓引起损伤，用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部疼痛：禁用吗啡【护理措施】（二）术后护理病情观察：出血、胆漏饮食：按术后常规，低脂饮食一个月卧位：稳定后半卧，及早下床引流管护理：T形管胆囊造口管【护理措施】【护理措施】术后护理T管引流的护理目的：引流胆汁及残余结石、支撑胆道、经T管造影等。护理：妥善固定保持引流通畅保持引流系统无菌观察/记录胆汁引流量和性状拔管的护理1.妥善固定引流口穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应用胶布重新固定。T管不宜太短，尽可能不固定在床上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。T管引流护理2.保持通畅，有效引流①防止打折、扭曲、受压，避免脱落。定时挤压引流管，保持通畅。②引流袋放置的位置：病人平卧时，不能高于腋中线；下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁反流逆行感染。③引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失过度。若长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收，可口服胆盐。T管引流护理2.保持通畅，有效引流④术后5～7天内禁止加压冲洗引流管。一周后可用生理盐水加庆大霉素8万单位低压冲洗。若阻塞，用细硅胶管插入T管内行负压吸引。（引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连，有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔，引发腹腔或膈下感染）T管引流护理3.保持无菌，预防感染严格无菌操作引流袋每日更换引流管局部皮肤每日消毒管T管引流护理4.观察并记录T管引流液颜色、形状及量①观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物，必要时送检查和细菌培养。T管引流护理胆汁颜色异常应如何观察？深绿色或棕黄色：正常胆汁颜色，清亮无沉淀颜色过淡或稀薄：肝功能不良脓性或泥沙样混浊：胆道内感染或残余结石红色：胆道内有出血白色：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替颜色及性状4.观察并记录T管引流液颜色、形状及量②术后24h引流量约300～700m1，清亮呈黄绿色，以后渐减少至200m1/d左右。T管引流护理胆汁的量太多或太少应如何观察？多：炎症感染后有炎性渗出液者；胆肠吻合术后十二指肠液倒流；胆总管下端梗阻少：肝细胞坏死，没有制造胆汁功能；中毒性休克全身血容量低，导致肝血流量减少，胆汁分泌相对减少；T型管阻塞量5.拔管护理①T管术后放置时间：10～14天②观察全身状况：体温正常，黄疽消失；及胆汁减少至200～300m1/d左右，无结石残留③T管逆行胆道造影：开放1天引流造影剂，使造影剂完全排出④T管拔管：拔管前必须先试行夹管1～2天，如无症状可拔管。⑤观察：拔管后，局部伤口凡士林加无菌纱布填塞，1～2天内观察有无胆瘘T管引流护理