以支付制度改革为抓手推动医院精细化管理

云南省祥云县人民医院杨兆伟2016年12月以支付方式改革为抓手推动医院精细化管理123医院基本情况介绍支付方式改革工作情况改革的主要做法及成效汇报内容医院基本情况介绍一祥云县位于云南省西部、大理州东部，距离州府46公里，是滇西交通枢纽，人口47万。由于交通便利，医疗服务辐射到周边县市约100万人。始建于1942年的祥云县人民医院，在各级政府的关心支持下，现已发展成为集医疗、急救、康复、科研、教学于一体的县级综合医院，是全县医疗技术服务指导中心。国家卫计委直接挂钩联系的全国50家重点县医院（2009年）第三批县级医院院务公开示范点（2012年）医政医管局第二批教育实践活动联系点（2014年）第二批公立医院改革试点单位（2014年）全面提升综合能力建设500家县级医院（2015年）云南省医临床路径试点医院（2011年）疗支付方式改革试点医院（2012年）县级公立医院综合改革试点医院（2012年）法人治理结构建设试点单位（2013年）•上海交通大学医学院附属第九人民医院对口支援医院•昆明医科大学第一附属医院深度联盟合作医院••••昆明医科大学实习医院大理大学教学医院保山中医药高等专科学校教学医院大理卫生学校等5所中专学校教学医院2012年作为云南省第一家县市级医院通过二级甲等医院评审医院占地103.48亩业务用房29.2万m床位数编制700张实际开放1000张设置科室65个省级重点学科呼吸内科、护理消化内科，骨科临床医技科室44个医院职工人数1102人职能科室21个党办、院办、医疗质量管理部（质管办、医改办、等级办、投诉办、应急办）、医务科、护理部（护理教研室）、财务科、防保科、感控办、内审办、支付方式改革办、人资办、信息科、医保办、后勤科、基建科、设备科、科教科（远程会诊中心）、固定资产管理办、安全保卫科、采供科、精神文明办住院科室22个心内科、传染科、呼吸内科、消化内科、神经内科（含高压氧舱室）、神经外科，肾内科（含血透室）、普外科、骨科、神经外科、肝胆外科、泌尿外科、微创外科、妇科、产科、中医科、康复科、儿科（含新生儿室）、耳鼻喉科、眼科、口腔颌面外科、ICU非住院科室12个门诊部、急诊科（含120急救中心、急诊ICU）、静脉用药调配中心、供应室、麻醉科、皮肤科、口腔科、体检科、医疗美容科、疼痛科、精神心理科门诊、病案科医技科室10个检验科(含细菌室）、病理科、功能科、心功能科、妇产功能科、放射科、CT室（含磁共振）、内镜室、药剂科、脑功能室设置科室64个服务门、急诊................48.5万人次服务住院.........................4.08万人次开展手术........................8524台次平均住院日.....................7.1天医疗业务收入..................2.8亿元医疗收入与药品比..........69：312015年医院文化管理医院院训——大医精诚医院宗旨——一切以健康为中心医院愿景——打造区域性现代化综合医院我们的要求“用心、责任”我们的态度“选择了医学可能是偶然，但你一旦选择了，就必须用一生的忠诚和热情去对待它。”建设“大医精诚”引领下的祥医文化融入医院文化理念，科室文化百花齐放文化建设平台——医学文化苑建院70周年之际，将医院历史、医院理念、医学名家、医学人文、行医规范等内容集中融合展现，建成具有祥医特色的医学文化苑。支付方式改革工作情况二为什么要做支付方式改革？能推动医院建立内部控费机制能规范医生的诊疗手段能推进医院成本管理政府满意医院满意患者满意是推动医院精细化管理的医改丼措是上级部门监管的抓手按疾病诊断分组定额预付制(DRGs)相关知识概念：按疾病诊断分组定额预付制(DRGs)，即根据疾病分类法，将住院病人按疾病诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组不同级别分别制定费用偿付标准，并按该偿付标准向医院一次性支付。优点：国际公认的比较科学合理精细的付费方式。条件：信息化条件要求较高，疾病编码支持。要求医生的诊断要符合国际疾病分类。医院的病案管理规范。要求医院管理精细化。作用：风险分担机制自我控费机制质量保证机制高效低耗机制支付方式改革实施情况•2012年8月被云南省卫计委确定为按疾病诊断组（DRGs）支付方式改革试点医院。•2013年将51个病组实行DRGs支付方式改革，2014年实现DRGs病组全覆盖。•截止2016年11月，实现93%的出院患者按DRGs进行入组结算，年度超支结余率控制在同期新农合基金总额的3%以内。改革的主要做法及成效三医院的要求态度：认真、实事求是做法：科学、规范（一）支付方式改革的主要做法成立工作机构制定实施方案确定疾病分组确定费用标准确定结算方式制定运行流程建立监管机制开发信息系统开展信息化临床路径医疗管理部解决后顾之忧1、医院重视，强化组织保障，明确改革目标2012年8月成立支付方式改革领导组及办公室，院长任组长，分管副院长任副组长，专门负责改革的组织协调工作，支付方式改革办公室设专职人员3人，负责具体工作落实，实施DRGs支付方式改革，人均住院费用增长控制在10%以内的改革目标。2、制定支付方式改革实施方案《祥云县新农合支付方式改革实施方案》明确付费方式：按诊断相关组（DRGs）付费。明确了DRGs分组、病组标准、运行流程及结算方式。制定相应的审核监管机制及配套措施。在国家卫计委王䘵生教授专家团队指导下与县合管办共同制定•遵循疾病诊断分组的付费理念，用改革前的三年出院患者病案数据进行测算，以国际疾病ICD-10编码和ICD-9CM-3手术操作编码为基础，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并分组，并结合当地实际，共分为434个DRGs病组。3、确定支付方式改革的分组4、确定支付方式改革费用标准•病种分组后，在专家指导下，结合前3年平均费用水平，根据各DRGs病组平均费用的权重、基金总预算和费率水平，测算出每组疾病的付费标准。在此基础上，提高医院疑难疾病病组权重，降低简单疾病病组权重，最终形成适用于医院的疾病组费用标准。•医院与患者按实际发生费用和规定补偿比与医院结算。•医院与县合管办按DRGs费用标准和规定补偿比结算。•将新技术新项目、疑难病例、危急重症、重大疾病等四大类疾病进行单独按项目结算。5、明确支付方式改革结算方式患者出院3天内1一是实行医师诊治与支付方式改革结算两条线管理，消除了因费用标准左右医师的诊治工作；二是结算前审核主要诊断及编码的准确性，保障合理的费用支付。主管医生填病案首页病案科审核主要诊断信息分组器进行分组医院与新农合结算2345流程优点6、确定支付方式改革运行流程每天每周时分析各临床专科服务病种情况和费用指标每月将运行结果在行政办公会和院周会上通报监测DRGS系统运行情况，适对超费用标准的病组和科室实施专项点评支付制度改革办公室监管工作7、建立支付方式改革审核及监管机制主要诊断选择准确性及疾病编码正确性手术操作填写及编码填写及时性和准确性0102病案科负责审核对每月审核出现的问题，以书面形式反馈到各临床科室，并督促整改。审核工作8、开发支付方式改革信息系统•为使支付方式的运行更方便、快捷、客观、有效，医院开发了集DRGs分组、审核、结算、监测、统计功能为一体的DRGs付费信息系统，实现医院支付方式改革信息化。9、开展信息化临床路径管理医院于2013年10月建立了信息化临床路径系统，实现诊疗医嘱自动生成、路径表单自动汇总、变异分析自动记录，对病种入组率、完成率、平均住院日、平均住院费用等指标进行自动分析。在21个住院科将163个病种纳入电子化临床路径管理，每月按临床路径管理的病例数约1830多例，入组率68%，完成率85%。信息化临床路径管理最大限度保障了同质化医疗，可有效解决按DRGs支付方式改革的缺点（过度医疗及治疗不足），在控费与医疗质量保障之间建立起桥梁，与DRGs支付方式改革相辅相成。10、医疗质量管理解决支付方式改革的后顾之忧医院医疗质量管理部通过建立医疗服务全过程质量管理体系、医疗风险防控体系及实施临床路径管理，规范医务人员在疾病的检查、化验、用药、护理、手术等诊疗行为，达到降低医疗风险，规范医疗行为，提高医疗质量和控制医疗费用的总体目标。12（二）取得的成效患者得实惠医院得发展政府满意新农合27993人出院入组入组率医院结余2016年(1—11月）患者得实惠实现了90%以上的患者入组按DRGs结算的目标DRGs——22212人（325个DRGs病组结算）92.4%126.04万元年度超支结余金额控制在同期基金总额的3%以内人均费用（元）平均住院日（天）人均材料费（元）人均检查费（元）品费（元）费（元）人均药人均治疗人均其他费（元）2014年2015年396442057.27.1386.99369.25447.41498.73890.43854.24595221780.171960.822015年实际补偿比为58%，与2014年相比提高2.2%；患者县外转诊率为2.99%，与2014年同期相比下降1.5%。医院得发展——推动医院精细化管理•建立了医院内部控费机制体系•推动医院成本精细化管理•推动医院绩效工资改革•推动专科化门诊建设•医院新技术新项目、疑难危急重症救治能力提升•推进医院“六大体系”建设•提高了医院病案质量•保障重点专科发展，构建了分级诊疗新格局根据DRGS支付方式改革工作，制定了《祥云县人民医院住院医疗费用控制方案》，主要从药品费、医用耗材费、辅助检查费、平均住院日等方面对各临床专科进行精细化管理和指标控制。每月将上述指标监测情况与科室绩效挂钩。1、建立了医院内部控费机制体系下科室开展工作每周开展处方点评、用药趋势分析等工作,每月出版医院用药指导期刊[4]实施了医药结构比指标考核、抗菌药物指标考核、基药指标考核、辅助用药审批，规范临床用药等措施加强临床用药管理[1]成立了临床药学室，开展临床药师[3][2]定期请三级医院药专家到医院进行现场指导，并认真落实专家的意见建议•加强医用耗材管理。控制招标采购价格，实施认质认价，降低高质耗材费用在各科室建立物资耗材二级库，规范各科物资进、销、存管理，降低了医疗耗材支出；将百元耗材指标纳入科室绩效核算；将人均耗材费用指标纳入绩效考核；实施无胶片化办公，降低患者X光、CT检查费用。加强辅助检查管理临床医生严格照按临床路径标准进行检验、超声、放射等检查开单；医疗质量管理办公室每月抽取全院5%的出院病历做回顾性分析，点评各科不合理检查情况；支付方式管理办公室对每月费用超支排名前三名科室的检查、用药等诊疗进行专项检查及分析。2、推进了医院全成本管理一、全院职工树立了全成本核算意识、增收节支意识、竞争意识。各科室从根本上改变了认识，从医院要控制成本转变为科室主动控制成本。二、推动科室精细化管理，做到物尽其用、人尽其才。通过资产成本效益分析，资产得到有效的利用，减少了资产的闲置情况。支付制度改革全面预算管理外来票据管理规定高值耗材及材料监督管理办法二级库管理接待费用管理办法设立财务总监，成立内审机构，实施会计监督。物资采购认质认价管理成本管理呆账管理办法相关成本管理措施《祥云县人民医院成本管理办法》《祥云县人民医院水电节能降耗管理方案》《祥云县人民医院节能降耗实施方案》《祥云县人民医院关于加强物资验收、采购入库管理规定》《祥云县人民医院高值耗材管理办法》《祥云县人民医院2014年度财务预算方案》《祥云县人民医院外来票据管理规定》《祥云县人民医院骨科耗材采购管理补充规定》《祥云县人民医院物资材料采购认质认价管理规定》《祥云县人民医院基建工程建设材料采购认质认价管理规定》措施信息化支持全成本管理123建立二级库房对可收费材料实行二级库管理，科室对材料使用情况实行项目下账管理，加强成本核算，保障各项材料使用的可追溯性。百元耗材管理对不可收费的材料实施百元耗材指标管理。高值耗材管理制定