老年便秘的评估与干预

1老年便秘的评估与干预北京老年医院消化科付万发2复习：大肠的解剖结构3肠道菌群——一个被遗忘的“功能器官”1、成人胃肠道粘膜表面积达到300m2，是与外界环境发生相互作用的最大区域。2、在成人胃肠道中定殖着约1014个微生物，其数量是人体体细胞总数的10倍。3、正常情况下，成人肠道菌群重量超过1kg。4、编码约330万个特异基因，是人类基因组编码基因数的150多倍。人体生活着200万亿个微生物，包括细菌、病毒和真菌。每平方厘米皮肤上生活着超过100万个微生物。人体是细菌滋生的乐园，寄生于我们身上的微生物大多是无害的。培养免疫系统，排挤外来病原体。广泛分布于皮肤上的表皮葡萄球菌，可防止致命的葡萄球菌的入侵。人体与其共生的微生物一起构成了超级生物体“有意思的是，人们热衷于用杀菌产品给各种表面消毒，而遍布人体的细菌却保护着我们的健康。我们应该重新审视对微生物的敌意。”5研究表明平均每个人肠道中定殖的细菌总数估计约有1000种，而对整个人群来讲，可以达到10,000到40,000种。人体肠道菌群是一个复杂的生态系统，包括细菌、古菌、酵母和纤维状真菌。肠道细菌的数量和组成与不同的解剖部位也有关，在人体肠道的不同部位其微生态环境和所定殖细菌的数量与组成也存在着明显的差异。6老年人由于味觉和嗅觉功能减退或消失、牙齿脱落及咀嚼困难等，老人的饮食更偏向于高糖高脂肪食物，从而减少植物类食物的摄入，以致引起菌群结构出现较大的改变。当然老年人肠道菌群的改变也有一些与饮食无关，而与其生理和免疫因素相关，7肠道菌群的功能1.肠道菌群与物质代谢。2.肠道菌群在免疫调控和宿主防御中的作用。3、屏障功能：生物屏障、化学屏障、免疫屏障。4.肠道菌群对大脑发育及人类行为的影响。5、抗衰老。8•与肠道菌群相关的疾病如：肥胖、糖尿病、代谢综合症、IBD、IBS、结肠癌、肝脏疾病、自身免疫病和乳糜泻、神经行为类疾病其他：美容等相关….9一、便秘的基本概念便秘的定义：排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。排便次数减少指每周排便3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时和需手法辅助排便。慢性便秘则是指便秘的病程至少为6个月。10便秘的流行病学慢性便秘患病率高发饮食结构改变、生活节奏加快精神心理因素、社会因素我国成人慢性便秘患病率为4%-6%。北京、天津和西安地区60岁以上老年人高达15%～20%。北京地区18～70岁成年人的发病率为6.07%,女性是男性的4倍以上。估算，北京有便秘的人约达120万人以上,老年人可占其中的50万人以上。11便秘原因分为三大类：一、功能性疾病所引起的便秘二、器质性疾病所引起的便秘三、药物引起的便秘12按照病理生理学机制，将功能性疾病所致便秘分为：功能性便秘分类慢性传输型便秘（STC）排便障碍型便秘混合型便秘正常传输型便秘(NTC)13√排便障碍型便秘既往称之为出口梗阻型便秘。在排便过程中腹肌、直肠、肛门括约肌和盆底肌肉不能有效地协调运动，直肠推进力不足，感觉功能下降，从而导致直肠排空障碍。主要表现为排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、需要手法辅助排便等。功能性便秘分类√慢性传输型便秘（STC）结肠传输时间延长，进食后结肠高振幅推进性收缩减少。主要症状为排便次数减少、粪便干硬、排便费力。14√混合型便秘患者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据。功能性便秘分类√正常传输型便秘(NTC)多见于IBS,发病与精神心理异常等有关。患者的腹痛、腹部不适与便秘相关。15肠道疾病：结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合征、痉挛性肛门直肠痛。神经系统疾病:自主神经病变、脑血管疾病、认知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤。器质性便秘器质性便秘的常见原因：16内分泌和代谢性疾病:严重脱水、糖尿病、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进、多发内分泌腺瘤、重金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症等。肌肉疾病:淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性硬化。器质性便秘1017引起便秘的药物：1、抗抑郁药、抗癫痫药、抗震颤麻痹药、抗精神病药2、解痉药、含铝或钙的抗酸药、含铋剂的胃粘膜保护剂3、钙拮抗剂、单胺氧化酶抑制剂、利尿剂、拟交感神经药4、阿片类药、非甾体抗炎药5、钙剂、铁剂、止泻药、抗组织胺药药物性便秘18便秘的临床表现和对人体的影响（1）排便次数减少最常见，严重者1-2周排便一次，甚至时间更长。（2）排便费时、费力，甚至需手法辅助排便（用力按压腹部或用手抠出大便）。（3）粪便质硬或呈团块状，重者呈羊粪状。（4）排便时肛门有堵塞感。（5）有排便后不尽感，总觉得有便要排出，但如厕时排出很少，反复多次排不痛快。（6）腹胀，腹部下坠感。甚至出现腹痛，腹痛部位多不固定。有时伴有肠鸣，有时会在腹部摸到比较硬的粪块。或伴有肛门直肠部位的疼痛。（7）嗳气，食欲下降，口中有异味。（8）部分患者还伴有失眠、烦躁、多梦、抑郁、焦虑等情绪改变。（9）用力排便诱发的心、脑血管疾病——脑出血、急性心肌梗死、心功能不全加重、血压增高等(老年人群更为多见)。哪些便秘患者应到医院就诊？1、过去大便正常，近期开始出现便秘症状。2、原有便秘，近日无明显原因而加重者。3、便条由圆柱型变为扁形或不规则形，或圆柱形便条上有沟槽的。4、粪便中带有脓血或粘液者。5、有腹胀、腹痛、食欲下降，恶心、呕吐者6、便秘经饮食、运动等基础治疗而无改善，甚至药物治疗也效果不佳者。7、便秘伴近期明显消瘦者。211、诊断评估2、病因评估3、便秘程度评估4、功能性便秘的病理生理评估5、鉴别诊断的评估-能否排除IBS？6、胃肠道生存质量指数调查表(GIQLI)7、治疗效果评估：Cleveland便秘评分系统8、精神心理的社会因素评估二、便秘的评估22诊断评估便秘的诊断是基于症状诊断。便秘不单是排便次数的减少，还要有粪便干硬和（或）排便困难。慢性便秘患者还常表现为便意减少或缺乏便意、想排便而排不出（空排），排便费时、每日排便量少，可伴有腹痛、腹胀、肛门直肠疼痛等不适。应详细了解病史：便次、便意、排便是否困难或不畅以及粪便性状，伴随的胃肠道症状等。功能性便秘可参照罗马Ⅲ诊断标准。诊断评估23功能性便秘罗马Ⅲ诊断标准：1．必须满足以下2条或多条：a．排便费力(至少每4次排便中有1次)；b．排便为块状或硬便(至少每4次排便中有1次)；c．有排便不尽感(至少每4次排便中有1次)；d．有肛门直肠梗阻和(或)阻塞感(至少每4次排便中有1次)；e．需要用手操作(如手指辅助排便、盆底支撑排便)以促进排便(至少每4次排便中有1次)；f．排便少于每周3次。2．不用缓泻药几乎没有松散大便。3．诊断IBS的条件不充分。诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。诊断评估24病因评估：排除器质性便秘及药物性便秘，可诊断功能性便秘。应进行的常规检查：全身体格检查、腹部检查和肛门直肠指检。粪常规和隐血试验应作为慢性便秘患者的常规检查和定期随访项目。有无报警症状：便血、粪隐血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史等，应该常规行结肠镜检查。25鉴别诊断评估：排除了器质性便秘，排除了药物引起的便秘，能否排除功能性肠病中的肠易激综合征（IBS）？IBS罗马Ⅲ诊断标准：反复发作的腹痛或不适．最近3个月内每个月至少有3天出现症状，合并以下2条或多条：1．排便后症状缓解2．发作时伴有排便频率改变3．发作时伴有大便性状(外观)改变诊断前症状出现至少6个月。近3个月满足以上标准。不适，意味着感觉不舒服而非疼痛。疼痛和(或)不适出现的频率至少为每周2天。26便秘的程度评估：根据便秘和相关症状轻重及其对生活影响的程度分为轻度、中度、重度。轻度指症状较轻，不影响日常生活，通过整体调整、短时间用药即可恢复正常排便。重度指便秘症状重且持续，严重影响工作、生活，需用药物治疗，不能停药或药物治疗无效。中度则介于轻度和重度之间。27功能性便秘的病理生理评估：评估的方法有四种：（1）结肠传输试验：（2）肛门直肠测压：（3）球囊逼出试验：（4）排粪造影：通过以上方法将功能性便秘分为四型：1、慢传输型便秘（STC）2、排便障碍型便秘3、混合型便秘4、正常传输型便秘（NTC）以上检测及分型的意义：所获数据虽不是临床诊断和治疗所必需的资料，但是，是对肠道和肛门直肠功能及形态学异常程度进行的科学评估，对治疗方法选择、疗效评估是必要的。对难治性便秘患者，在药物治疗无效或外科手术前应行相关检查。28病理生理评估的方法简介：（1）结肠传输试验：随餐顿服不透X线的标志物（含有20个小钡条的胶囊），于48小时和72小时各拍摄腹部平片1张，通过观察小钡条的排出情况，了解结肠的传输功能。根据标志物的分布计算结肠传输时间和排出率，判断是否存在结肠传输延缓、排便障碍。该方法简易、价廉、安全。对考虑手术治疗的患者可术前重复检查。292030（2）肛门直肠测压：用专用的机器进行。能评估肛门直肠的动力和感觉功能，监测用力排便时盆底肌有无不协调性收缩、是否存在直肠压力上升不足等。如结肠缺乏特异的推进性收缩波、结肠对睡醒和进餐缺乏反应，则有助于结肠无力的诊断。病理生理评估的方法简介：31（3）球囊逼出试验：可反映肛门直肠对球囊(可用水囊或气囊）的排出能力，健康人可在60秒内排出球囊。球囊逼出试验作为功能性排便障碍的筛查方法简单、易行。（4）排粪造影：在X线透视下，将一定剂量的钡糊注入直肠，模拟生理性排便活动，动态观察肛门直肠的功能和解剖结构变化。对难治性排便障碍型便秘，排粪造影是外科决定手术治疗方式的重要依据。病理生理评估的方法简介：32Cleveland便秘评分系统：0分为正常，30分为严重便秘。用来评估便秘的治疗效果。（多用于科研）胃肠道生存质量指数调查表(GIQLI)：该调查表列出了36个问题，每个问题有5个选项。具体计分方法是：情况最严重的评分4分，最轻者评分0分，以此类推。最后将各项计分求和，总分即GIQLI评分。健康个体的评分为125.8±13。此表可以通过不同时间评分来评价便秘的治疗效果。（多用于科研）治疗效果评估：33慢性便秘患者常伴睡眠障碍、焦虑抑郁情绪，建议早期了解患者心理状态。应特别注意对精神心理、睡眠状态和社会支持情况的评估，分析判断心理异常和便秘的因果关系。使患者充分认识到良好的心理状态和睡眠对缓解便秘症状的重要性。存在严重精神心理异常的患者应转至精神心理科接受专科治疗。心理评估：34干预的目的：缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能。总的原则：个体化的综合治疗，包括推荐合理的膳食结构，建立正确的排便习惯，调整患者的精神心理状态；对有明确病因者进行病因治疗；需长期应用通便药维持治疗者，应避免滥用泻药；外科手术应严格掌握适应证，并对手术疗效作出客观预测。三、便秘的干预35重视基础治疗，只有在基础治疗无效时才选择药物治疗。调整生活方式：合理的膳食多饮水适当的运动建立良好的排便习惯养成定时排便的规律调整患者的精神心理状态干预措施：36膳食：增加纤维素和水分的摄入，推荐每日摄入膳食纤维25-35克（蔬菜、水果、粗粮中含量较多）。含膳食纤维丰富的食物有麦麸或糙米、粗粮、豆类及其制品、玉米、燕麦等，韭菜、芹菜、白菜、胡萝卜、木耳等蔬菜，含果胶丰富的水果如芒果、香蕉、桃、带皮苹果等。干预措施：★适当增加油脂食物，如花生油、芝麻油、豆油等，植物油能直接润肠，且分解产物脂肪酸有刺激肠蠕动作用。对肥胖、糖尿病、高脂血症者不宜。★适当喝些酸奶，酸奶中大量的短链脂肪酸，能降低肠道内环境的pH值,刺激肠粘膜,促进肠道蠕动。酸奶中的乳酸菌,通过菌体大量生长改变了肠道渗透压,增加粪便水分,软化粪便。★易产气食物，能促进肠蠕动，有利排便，如洋葱、萝卜、蒜苗等。★禁忌饮烈酒、喝浓茶、喝咖啡，忌吃辣椒等刺激性食物。多饮水可促进排便。每日饮水至少1500-2000毫升。短时多量饮水比分多次少量饮水效果好。部分病人喝蜂蜜水有效。对有严重的心、肾疾病和水