SYNTAX积分-汉语版

1SYNTAX积分：一种用来评价冠脉病变复杂程度的血管造影分级方法GeorgiosSianos1,MD,PhD;Marie-AngèleMorel2,BSc;AriePieterKappetein3,MD,PhD;Marie-ClaudeMorice4,MD;AntonioColombo5,MD;KeithDawkins6,MD;MarcelvandenBrand7,MD,PhD;NicVanDyck8,RN;MaryERussell9,MD;FriedrichW.Mohr10,MD;PatrickWSerruys1*MD,PhD1.DepartmentofInterventionalCardiology,ErasmusMedicalCenter,ThoraxcenterRotterdam,TheNetherlands2.CardialysisBV,Rotterdam,TheNetherlands3.DepartmentofCardiothoracicSurgery,ErasmusMedicalCenter,Thoraxcenter,Rotterdam,TheNetherlands4.InstitutCardiovasculaireParisSud,Massy,France5.SanRaffaeleHospital,Milano,Italy6.SouthamptonGeneralHospital,Southampton,UK7.Ouderkerkaandenijssel,TheNetherlands8.BostonScientificCorporation,Maastricht,TheNetherlands9.BostonScientificCorporation,NatickMassachusetts,USA10.Herzzentrum,Leipzig,Germany通讯作者:HeadofInterventionalCardiology,Ba583,Thoraxcenter,ErasmusMedicalCenter,Dr.Molewaterplein40,3015GD,Rotterdam,TheNetherlands.E-mail:[e-mail]前言有关冠心病患者最佳的重运重建方式在介入治疗医生和外科医生之间仍然存在争议。许多大规模的随机对照研究都对多支血管病变（MVD）患者采用冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）进行了比较。早期的研究比较了多支血管病变球囊扩张成形术和CABG1-6，后期则对多支血管病变支架植入术与CABG进行了比较7-11。这些研究都证实，两种不同的治疗手段在死亡和非致命性心肌梗死方面都没有显著性差异，但接受球囊扩张成形术和支架植入术的患者因再狭窄而接受再次血运重建的比例要高于CABG12,13。从CABRI研究的32％（CABG的91％无事件生存率比PCI的59％）到ARTSI研究的14％（CABG的89％比PCI的75％），冠脉支架的应用明显缩小了两种血运重建手段之间在无事件生存率方面的差异，但外科手术仍然是MVD患者首选的治疗手段，无事件生存率大约维持在90％左右14。近年来，药物洗脱支架（DES）应用于临床，显著降低了再狭窄和再次血运重建的发生率15-18。在最近进行的ARTSII研究中，雷帕霉素洗脱支架（SES）的研究数据被用来与ARTI研究中的CABG数据进行历史性对照分析。尽管SES组的血管和病变数目都要高于既往的CABG组，但两组间的主要不良心脏事件发生率没有显著性差异19。但依然存在争议的是，虽然这项研究包括了两支或三支血管病变的患者，但在“真实世界”中，介入医生和外科大夫常常要面对更为复杂的情况。许多排除标准的存在以及由于外科医生和介入医生的意见不一致使得只有2％～12％的此类患者进入了随机化研究。这些研究的另一个特点就是入选患者冠状动脉病变复杂性存在很大的异质性13。例如，左主干远端分叉病变合并右冠完全闭塞的患者就与三支冠脉中段局限性病变的患者混杂在一起。虽然前者的病变情况对于介入医生来说是有着非常大的挑战，不管是采取哪种血运重建手段其预后都与后者有着天壤之别，但两者都被称为“三支病变”。缺少对冠脉病变在治疗前血管造影基础上的严重度分级和复杂性比较，严重限制2了这些研究结果的阐释。因此，对于三支血管病变和左主干病变患者的最佳血运重建方式的选择，有以下三个主要的要求：1.进行一项该类患者的“全员纳入”（无排除标准）研究2.在介入医生和心胸外科医生之间达成治疗方案的一致意见3.对于冠脉病变复杂程度的定量，不仅要考虑病变的数量和部位，还要考虑每个病变各自的复杂性。SYNTAX（SYNergybetweenPCIwithTAXUS™andCardiacSurgery，采用TAXUS™行PCI和心脏外科手术的比较）研究是一项针对左主干病变和/或三支血管病变的“全员纳入”研究。它包括一项随机分组试验和两项针对不适合另一种治疗方式患者的血运重建注册研究。那些自行选择治疗方法或只能进行药物治疗的患者则被纳入检查日志。在此项研究中，SYNTAX积分被用来描述冠脉病变的特点，该积分综合考虑了冠脉病变的数目、功能影响、部位和复杂性。SYNTAX积分越高说明病变越复杂，治疗难度可能更大，预后可能也就更差。已有的分类标准SYNTAX积分是基于以下分类标准建立起来的：1.经ARTS研究改良的冠状动脉树各节段的AHA分类2.Leaman积分3.ACC/AHA病变分类系统4.完全闭塞病变分类系统5.分叉病变的Duke和ICPS分类系统6.专家意见以上各项分类标准都着眼于冠脉病变某项特定的功能和解剖学参数。因此，有必要建立一种充分考虑所有参数的、完整的病变分类系统。冠状动脉树各节段的定义冠状动脉树各节段的定义是基于AHA的分类建议20以及ARTSI和ARTSII研究的改良21。根据这一分类系统，冠状动脉树被分为16个节段（图1），SYNTAX积分系统引用了这一节段分类方法。Leaman积分22“Leaman积分”是建立在管腔直径狭窄程度基础上的积分系统，根据通常状况下每支血管或血管节段对左心室的血流供应对血管病变进行评价。在右冠优势型的冠脉系统中，右冠状动脉（RCA）和左冠状动脉（LCA）分别提供大约16％和84％的左心室血供。后者的84％在一般情况下有66％由左前降支（LAD）提供，33％由左回旋支（LCX）提供。因此，左主干（LM）、LAD和LCX提供左心室的血流分别是RCA提供左心室血流的5倍、3.5倍（84/16×0.66）和1.5倍。在左冠优势型的冠脉系统中，RCA不提供左心室的血供，LM提供100％的左心室血供。此时，左心室本来由RCA提供的血流由LCX来提供。因此LAD和LCX分别提供58％（权重因子为3.5）和42％（权重因子为2.5）的左心室血流。根据相同的原理，所有冠脉节段都有各自相对的左心室血流供给比例作为它们的权重因子，见表1。每部分冠脉节段对左室血流供应的比例作为倍增因子用于Leaman积分的计算，按照同样的方法转化为SYNTAX积分。病变（Lesion）定义为直径≥1.5mm的血管目测的管腔直径狭窄≥50％的病变。达不到此严重程度的病变不纳入SYNTAX积分。同时该积分系统也不考虑直径狭窄百分比，根据狭窄程度只区分为闭塞（直径狭窄100％）病变和非闭塞（直径狭窄50-99％）病变。非闭塞病变和闭塞病变的倍增因子分别为2和5，用于反映经皮介入治疗的困难程度，表1。另外，在SYNTAX积分系统中，其他所有的不良病变特点都有额外的积分值，表2。表1冠脉各节段的权重因子节段编号右冠优势型左冠优势型110RCA近段210RCA中段310RCA远段41n.a.后降支动脉160.5来自RCA的后侧支n.a.16a来自RCA的后侧支0.5n.a.16b来自RCA的后侧支0.5n.a.16c来自RCA的后侧支0.5n.a.5左主干566LAD近段3.53.57LAD中段2.52.58LAD心尖部119第一对角支119a第一对角支a1110第二对角支0.50.510a第二对角支a0.50.511近段回旋支1.52.512中间支/前侧枝1112a钝缘支a1112b钝缘支b1113远段回旋支0.51.514左后侧支0.5114a左后侧支a0.5114b左后侧支b0.5115后降支n.a.1图1冠状动脉树各节段的定义341．RCA近段：从开口到心脏锐缘支距离的1半2．RCA中段：从第一节段远端到心脏锐缘支3．RCA远段：从心脏锐缘支到后降支动脉开口4．后降支动脉：行走于后室间沟内16．来自RCA的后侧支：起源于RCA远端十字交叉处的后侧支16a．来自RCA的后侧支：来自第16段的第一后侧枝16b．来自RCA的后侧支：来自第16段的第二后侧枝16c．来自RCA的后侧支：来自第16段的第三后侧枝5．左主干：从左冠开口到左前降支和左回旋支的分叉处6．LAD近段：从LAD开口到第一根主要的间隔支且包括第一间隔支7．LAD中段：从LAD分出第一间隔支后开始一直到LAD形成角度（RAO投照位）的部位。如果该角度难以分辨，则到第一间隔支至心尖部的一半距离为止。8．LAD心尖部：LAD的终末部分，从前一节段的远端一直到达或超过心尖部。9．第一对角支：起源于第6段或第7段的第一对角支9a．第一对角支a：起源于第6段或第7段的另一根第一对角支10．第二对角支：起源于第8段或第7、8段交界处的对角支10a．第二对角支a：起源于第8段的另一根第二对角支。11．近段回旋支：回旋支主干从开口到第一钝缘支的开口12．中间支/前侧支：从左主干三分叉处分出的除LAD和LCX以外的分支，它属于回旋支系统12a．钝缘支a：行走于心脏钝缘的回旋支的第一根分支12b．钝缘支b：与第12段行走方向相同的回旋支的第二根分支13．远段回旋支：最远端钝缘支开口之后的回旋支主干，沿着后侧左房室沟行走。口径可能很小或缺如14．左后侧支：行走于左心室的后侧方的表面，可能缺如或者是钝缘支的一根分支14a．左后侧支a：起源于第14段的远端，与其走行方向相同14b．左后侧支b：起源于第14段和14a段远端，与其走行方向相同15．后降支：如果存在，则是左回旋支最远端的部分。它可以成为间隔支的起源。如果存在此节段，第4段往往缺如。表2病变的不良特性积分直径减少程度*－完全闭塞×5－明显狭窄（50-99％）×2完全闭塞病变（TO）－闭塞时间3个月或不能确定＋1－钝圆残端＋1－桥侧枝＋1－闭塞远端首个可见的节段＋1/每个不可见节段－分支（SB）－存在，SB1.5mm**＋1－存在，SB和≥1.5mm＋1三分叉病变－1个节段存在病变＋3－2个节段存在病变＋45－3个节段存在病变＋5－4个节段存在病变＋6两分叉病变－A、B、C型＋1－D、E、F、G型＋2－成角70º＋1主动脉开口狭窄＋1严重扭曲＋2长度20mm＋1严重钙化＋2血栓＋1“弥漫性病变”/小血管＋1/每累及一个节段×：乘＋：加*在SYNTAX积分系统中，不对管腔直径降低的具体百分数进行分类，病变只区分为明显狭窄（50-99％）或完全闭塞。**如果所有的分支的直径都是1.5mm，不要再增加积分，因为该病变被认为是分叉病变，按照分叉病变积分就可以了。多个串联病变如果多个病变之间的距离小于3倍的参照血管直径（串联病变），则将这些病变视为1个病变。但是，如果彼此之间的距离大于3倍的参照血管直径，则将这些病变视为分开的病变。ACC/AHA病变分类系统23该病变分类系统建立在一系列病变参数基础之上，如长度、偏心度、呈角、钙化、分支累及、血栓和狭窄程度等。病变分为A型（高成功率、低风险）、B型（中等成功率、中等风险）和C型（低成功率、高风险）。这些参数的大部分都被整合进入了SYNTAX积分系统（表2）。虽然ACC/AHA系统将完全闭塞和分叉病变划分为高危病变，但并没有进行足够细致的描述来精确评估它们的复杂程度。完全闭塞病变分类系统24如果不能看到