眼球及眼部疾病的超声诊断-朱皖

南昌大学第一附属医院超声诊断科朱皖一、眼的解剖眼球位于眼眶前部，近似球形（一）眼球壁外层（纤维膜）角膜巩膜中层（血管膜）脉胳膜腱状体虹膜内膜（视网膜）内层—神经层外层—色素上皮层（二）眼球内容物房水晶状体玻璃体一、眼的解剖球壁结构眼内容物1、角膜2、前房3、虹膜4、晶体前囊5、前房角6、后房眼器（一）眼外肌四条直肌、二条斜肌（二）泪腺位于泪腺窝内约2×1m，另外还有眼睑、血管，神经及眶内脂肪等。眼眶呈四边锥外的骨窝，底向前、尖轻后，由额骨、蝶骨、筛骨、泪骨、上颔骨和颧骨组成。球外结构二、超声检查方法仪器：眼科专用仪、实时超声显像仪（A超、B超、彩超）探查方法：一、常规探查二、特殊探查法运动与后运动实验了解病变与眼球壁的关系。压迫实验用于观察眼眶内病变硬度。磁性实验了解眼内异物是否具有磁性。生物测量测量角膜厚度或眼球各结构轴径。彩色多普勒血流成像及频谱曲线分析显示眼球及视神经，眼球后15~20mm视神经一侧红色血流为眼动脉。检查前的准备1.病人的准备体位:A.仰卧位一般检查者在受检者右侧,受检者的头贴近仪器以便于检查者同时观察受检者的眼位、探头的位置和检查的图象。B.半坐位背对超声仪，且病人头距超声仪较近，这样有利于检查者在操作的同时观察屏幕和病人眼球的位置。检查者面对病人和屏幕，并适当调整座椅的高度，这在做标准化A超时更重要。眼球扫查方法眼内扫描有3种基本方法横切扫描纵切扫描轴位扫描纬线（与地轴垂直并且环绕地球一周的圆圈。赤道是最大的纬线圈。）、经线（连接南北两极并且与纬线垂直相交的半圆）横切扫描:横扫描时探头置于角膜缘平行位置（探头的标记方向与角巩膜缘相平行），此时换能器来回的运动平行于角膜缘，声束扫描对侧眼底，产生半圆形切面。例如：探头横行置于6：00子午线，标志向鼻侧，其图像中央所显示的是眼底12：00子午线的图像，称12：00子午线横扫描。如探头垂直置于9：00角膜缘，标志向上，则声束横扫3：00眼底子午线，这就称3：00子午线横扫描。纵切扫描:纵扫描有方向的变化，探头方向与横扫描位置垂直90°这意味着扫描线垂直于角膜缘。声束沿被检查的子午线扫描，所以纵扫描显示的是眼球或病变的前后方向（横扫描是眼球或病变的左右方向）。这样的图像使视盘或眼底后面始终在图像下方，而周边眼底在图像上部。例如：探头置于12：00子午线标志向角膜中央，声束沿6：00子午线扫描，这就称6：00子午线纵扫描。当然，扫描过程中探头可沿子午线从角膜缘向穹窿部滑动（如眼睑闭合，则中央向眶缘滑动）以扫描更前或更后的位置。轴位扫描：病人在原位固视下探头置于角膜中央（如眼睑闭合则置于眼睑中央），声束经晶状体中央和视神经。此种图像因有晶状体和视神经而较易辨认，但由于晶状体对声能的衰减，影响眼后部的分辨力，但欲了解眼内膜状物与视神经关系时，显示较好。轴位扫描又分水平和垂直两种方法：水平轴位扫描时探头标志朝向病人鼻侧，所以黄斑部在图像上位于视盘下方，垂直轴位扫描其探头标志向上，斜行轴位扫描其标志向上。1，开始检查眼内时先用高增益纵扫4个主要子午线（12：00，3：00，6：00，9：00）。2，探头先置于角膜缘附近纵扫描眼后极部。然后向赤道部移动扫描眼周边部。一般先扫描眼上部，然后再纵扫描下部。发现病变后再仔细检查。3，为检查周边部可令病人眼向检查侧注视以便扫描周边部。B超探查应使用高、低两种增益扫描，较高增益易于发现玻璃体混浊或病变大体情况，而低增益（实际提高了分辨力），可更好地显示相对扁平眼底病变或较大体积病变的局部形态。一般检查顺序眼框扫查方法1、眼眶超声检查主要有三个部分：（1）眶软组织（2）眼外肌（3）视神经2、眼眶扫描又分为两个检查途径：经眼扫描（即扫描声束经过眼球）和眼旁扫描（不经眼球）。经眼扫描主要用于眼眶后部的病变，而眼旁扫描用于眼球周围浅层的眼眶病变（常在眶周围可触及肿块，如副鼻窦和泪腺等）。A、经眼扫描：经眼横扫描探头标志方向平行于角膜缘，其换能器是沿角膜缘平行扫描，声束横扫对侧眼眶，其方向是显示病变的范围。经眼纵扫描纵扫描时探头位置与横扫描呈90°，声束沿子午线扫描，是扫描眼眶或病变的前后径。经眼轴位扫描病人眼球固视原位，探头放在眼角膜或闭合的眼睑中央，声束经过眼球和视神经，此方法易了解病变与眼球和视神经的关系。B、眼旁扫描眼旁横扫描探头置于病人闭合眼睑的眼球和眶缘之间，探头声束平行于眶缘和眼球，如探头置于眼睑横扫6：00，称眼旁6：00横扫描。如前所述，横扫描时标志向鼻侧，垂直扫描时标志向上。眼旁纵扫描探头置于眼球和眶缘之间眼睑上，与横扫描垂直90°，声束前后扫描，同时显示眼球周边和前部病变，如探头置于1：30，则称眼旁1：30子午线纵扫描。扫描3：00与9：00子午线时，标志向骨壁，扫描下部眼眶时，标志向眼眶中央。玻璃体视网膜疾病诊断及鉴别诊断的重要方法目的是判定玻璃体病变与眼球壁之间的固着关系寻找病变后，观察玻璃体病变的运动情况判定标准阳性：玻璃体病变随眼球运动而运动阴性：玻璃体病变不随眼球运动而运动特殊探查法：运动实验运动实验阳性者，嘱患者眼球停止运动，观察玻璃体病变运动情况判定标准阳性：眼球停止运动后，玻璃体病变继续运动阴性：眼球停止运动后，玻璃体病变停止运动特殊探查法：后运动实验三、正常超声声像图眼动脉眼部超声显像正常值（平均值为mm）球轴长度23.97±0.2球后软组织宽度26.51±2.86角膜厚度0.9±0.16球后软组织长度20.04±2.73前房深度2.38±0.48球后视神经宽度4.02±0.23内直肌厚度2.38±0.51晶状体长度4.00±0.22外直肌厚度2.00±0.30玻璃体长度16.50±0.26上直肌厚度1.95±0.32球壁厚度2.01±0.17下直肌厚度2.01±0.34常见眼部疾病超声表现视网膜母细胞瘤属胚胎性恶性肿瘤，与家族遗传有关，13号染色体长臂有缺失，多见于3岁以下儿童，单侧多发，少数为双侧。（一）病理概要分眼内期、青光眼期、眼外蔓延期、转移期（二）临床表现主要征象1、圆形或类圆形，单个或多个2、边界不整齐3、内部回声复杂，分为三个亚体。实体性：内部回声不均，光点强弱不等。囊性：在实体性病变内常有一或多个无回声区，类似含液囊肿。钙斑反射：强回声光斑伴声影。4、肿块内有彩色血流（三）超声表现1、眼轴正常或稍长2、继发视网膜脱离次要征象1、先天性白内障2、玻璃体浓肿（四）鉴别诊断黑色素瘤多见于中老年，一侧眼，很少累积双眼。早期视物变形，视力下降，视野缺损。继而眼压增高、头痛、恶心、呕吐。声像图表现：形状半圆形、蕈状、弥漫侵犯呈扁平形；边界边界光滑、锐利；内部回声肿块前端回声增强，后方回声衰减，呈“挖空现象”。脉络膜凹陷，肿瘤细胞浸润延伸球壁，无回声。声影；继发改变伴随视网膜脱离光带半球形蘑菇形扁平形视网膜脱离（一）病理概要1、定义：视网膜的神经上皮层与色素上皮层的分离2、病因：原发性多见于高度近视曲光不正继发性：炎症、出血、外伤、肿瘤1.部分脱离对侧视野中出现云雾状阴影临床表现2.黄斑区脱离中心视力大为下降3.完全脱离视力减至光感或完全丧失（三）超声诊断1、部分视网膜脱离：细带状强回声后端与视乳头相连，前端可达周边部，凹面向前，有轻微后运动现象2、完全性视网膜脱离呈倒“八”形或“V”带状强回声，凹面向前、后运动现象明显3、陈旧性视网膜脱离膜厚薄不一，回声更强、僵硬、眼球萎缩继发性视网膜脱离继发于某些眼部疾病，如眼内肿瘤（视网膜母细胞瘤及脉络膜肿瘤）、外伤、晶状体异位等。机化与牵引性视网膜脱离（四）鉴别诊断脉络膜脱离是指脉络膜与巩膜之间的积液分离，本病与外伤、眼压突然降低及脉络膜毛细血管渗出有关。声像图表现:眼部内见环状高回声，凸面向玻璃体。前端往往超过赤道部之前，连睫状体一起脱离。视网膜“接吻”。脉络膜和视网膜双脱离玻璃体内膜状物玻璃体炎性渗出物和外伤积血机化形成声像图表现：眼球内见条状光带，分叉光带或丝状光带。一端连接眼球壁，另一端游离于玻璃体。眼球运动试验阳性。牵拉性视网膜脱离。玻璃体出血病因炎症、血管病、肿瘤、外伤等病理血液流入玻璃体、积聚（一）病理概要少量出血飞蚊症感觉大量出血视力减退或仅有光感（二）临床表现（三）超声诊断玻璃体内形态各异、边缘不规整的弱回声团，后运动现象明显。随访观察积血可吸收（四）鉴别诊断球内肿瘤眼内异物高速异物进入眼球内，穿透球壁进入眼眶（一）病理概要（1）球内异物1、金属、砂石类：呈斑状、点状强或特强回声，后方伴声影2、塑料、玻璃及竹木类：呈斑状或点状强或弱回声，后方无声影（三）超声诊断（2）球壁异物视网膜异物异物嵌入巩膜（3）眼眶异物3、不规则异物异常回声团形态不规则声像图表现眼球内壁或球后出现强光点尾随回声，强光点之后，出现一串形状相同，大小一致，强弱相等的逐渐减弱的尾状回声区。隆起假象异物后面的眼球壁向前隆起，指大金属异物。声影后方无回声的长带。异物周围无回声晕磁性试验阳性伴随改变玻璃体积血或机化物。白内障白内障当各种原因引起房水成份和晶状体囊渗透性改变及代谢紊时，晶状体有蛋白变性，纤维间有裂隙、空泡、上皮细胞增生等改变，使透明的晶体变混浊定义临床表现老年性白内障外伤性白内障先天性白内障分类症状单侧或双侧视力障碍超声表现1、晶体轮廓清楚，回声增强，呈梭形2、晶体内有斑点样、云雾样回声3、眼轴、玻璃体、球壁回声正常眼眶肿瘤包括原发于眶内组织，继发于眶周围结构的转移性肿瘤，良性多于恶性。眼球突出是最早和最常见的体征。良性进展缓慢，恶性进展迅速。恶性早期疼痛，视力减退，眼球运动障碍。眼眶肿瘤海绵状血管瘤泪腺混合瘤神经鞘瘤横纹肌肉瘤视神经胶质瘤等类型临床表现患侧眼球渐进性突出，通常无疼痛和视力减退超声表现眼眶内有圆形或椭圆形或不规则形团块，多为弱回声，内部回声均匀或不均匀，边界清楚，可位于眼球的后方、侧方或外上方良性肿瘤声像图表现有完整包膜，扩张性增大。类圆形，边界清楚、圆滑。眼眶海绵状血管瘤良性肿瘤泪腺混合瘤眼睑血管瘤恶性肿瘤声像图表现：眶内见形状不规则，边界不整齐的占位性病变。肉瘤内部回声较弱，甚至含有大片无回声区。周边回声较高，中央较弱。彩色多普勒显像血流丰富，呈动脉型频谱曲线。眼眶横纹肌肉瘤测试题1、最常见的眼眶内肿瘤是：A.囊性淋巴瘤B.血管上皮细胞瘤C.神经胶质瘤D.海绵状血管瘤2、海绵状血管瘤的声学特征包括：Ⅰ圆的、规则的轮廓Ⅱ锐利的边界和圆形的前缘Ⅲ与周围结构不能区分Ⅳ声透射良好2、应用眼超声包括＿＿＿探测：Ⅰ视网膜剥脱Ⅱ玻璃体出血Ⅲ视神经异常A.Ⅰ，Ⅱ，ⅢB.Ⅰ，ⅡC.ⅠD.Ⅰ，Ⅲ3、眼球和眶内的二维超声扫描能用以显示：Ⅰ视网膜Ⅱ晶状体脱出Ⅲ脉络剥离AⅠB.Ⅰ，ⅢC.Ⅱ，ⅢD.Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ4、玻璃体出血常发生于：A.眼外伤B.视网膜剥离C.白内障手术D.眶内蜂窝织炎5眼部超声扫查可用以显示：Ⅰ眼内异物Ⅱ视网膜剥离Ⅲ角膜到视网膜的长度6在测量眼球时，组成后壁的复合回声是由＿＿＿构成的。A.视网膜、角膜和巩膜B.视网膜、脉络和巩膜C.玻璃体、脉络膜和巩膜D.玻璃体、眼房和脉络膜8眼部超声扫查可用以显示：Ⅰ眼内异物Ⅱ视网膜剥离Ⅲ角膜到视网膜的长度A.ⅠB.Ⅰ，Ⅱ，ⅢB.C.Ⅰ，ⅡD.Ⅰ，Ⅲ9能被声象图发现的透X线异物包括：Ⅰ玻璃Ⅱ塑料Ⅲ木材A.ⅠB.Ⅰ，ⅡC.Ⅰ，Ⅱ，ⅢD.Ⅱ，Ⅲ10二维声象图显示的脉络膜肿瘤，其声学特征包括：Ⅰ无回声带或液泡Ⅱ脉络膜被穿破Ⅲ声影或吸收效应A.Ⅰ，Ⅱ，ⅢB.Ⅰ，ⅢB.C.Ⅰ，ⅡD.Ⅱ，Ⅲ谢谢！南昌大学第一附属医院超声诊断科朱皖