高脂血症的诊断与治疗

陈凌上海市长海医院心内科2002-03-20高脂血症的诊断与治疗血脂:血浆中性脂肪与类脂中性脂肪：甘油三酯和胆固醇类脂：磷脂、糖脂、类固醇、固醇一、基本概念1.胆固醇、胆固醇酯2.甘油三酯3.磷脂4.载脂蛋白脂蛋白的组成脂蛋白的形态结构电泳法：α-脂蛋白、前β-脂蛋白、β-脂蛋白、乳糜微粒离心法：乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白血浆脂蛋白分类脂蛋白电泳FCCETG磷脂蛋白质CM原位238852VLDL前-β71254189IDLβ933221917LDLβ94162222LP(a)前-β93631834HDL2α61842844HDL3α31432555人血浆脂蛋白的理化特性脂蛋白代谢１、外源性代谢途径CM的合成与转变２、内源性代谢途径VLDL的合成与转变IDL代谢LDL代谢３、HDL代谢-胆固醇逆转运１、外源性代谢途径２、内源性代谢途径LDL的代谢HDL代谢-胆固醇逆转运二、脂质异常与动脉粥样硬化1.动脉粥样斑块中的胆固醇来自LDL;2.LDL增高是一个强效、连贯并呈梯度和前瞻性的冠心病危险因素;3.降低LDL可以预防冠心病;4.低HDL是一个强效、连贯、呈梯度和前瞻性的冠心病危险因素;5.VLDL和残体颗粒的作用尚未肯定。动脉粥样硬化自然发展过程低密度脂蛋白氧化致动脉粥样化动脉粥样硬化的复合病变动脉粥样硬化斑块的解剖结构粥样硬化动脉组织病理切片冠状动脉中破裂斑块三、高脂血症(Hyperlipidemia)1.异常脂蛋白血症(Dyslipoproteinemia)2.血脂异常(Dyslipidemia)血清TC5.20mmol/L(＜200mg/dL)合适范围5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dL)边缘升高5.72mmol/L(＞220mg/dL)升高血清LDL-C3.12mmol/L(＜120mg/dL)合适范围3.15-3.61mmol/L(121-139mg/dL)边缘升高3.64mmol/L(＞140mg/dL)升高血清HDL-C1.04mmol/L(＞40mg/dL)合适范围0.91mmol/L(＜35mg/dL)减低血清TG1.70mmol/L(＜150mg/dL)合适范围1.70mmol/L(＞150mg/dL)升高（胆固醇1mmol/L=38.66mg/dl）(甘油三酯1mmol/L=88.5mg/dl)高脂血症分类高脂蛋白血症WHO分型分型血浆于4℃过夜后外观TCTGCMVLDLLDL附注Ⅰ奶油上层，下层清↑→↑↑↑↑↑↑↓→胰腺炎↑Ⅱa透明↑↑→→→↑↑冠心病↑Ⅱb透明↑↑↑↑→↑↑冠心病↑Ⅲ奶油上层，下层混浊↑↑↑↑↑↑↓冠心病↑Ⅳ混浊↑→↑↑→↑↑→冠心病↑Ⅴ奶油上层，下层混浊↑↑↑↑↑↑↓→胰腺炎↑注:↑升高;↓降低;→正常血脂异常的临床分型家族性高胆固醇血症:LDL受体损家族性高胆固醇血症诊断1.胆固醇和/或甘油三酯水平升高；2.HDL可能偏低；3.以ApoB-100过度生成为特征；4.冠心病危险性增加。家族性混合型高脂血症(FCH)特征•分清原发与继发高脂蛋白血症；•根据血脂水平及危险因素/动脉粥样硬化疾病对病人进行分层；•根据分层决定开始治疗的方法；•根据分层决定治疗的血脂目标值；•长期观察随访治疗效果。四、调脂治疗(Modificationofdyslipoproteinemia)1.一级预防：无心脑血管病变的高脂血症患者的调脂治疗2.二级预防：有心脑血管病变的高脂血症患者的调脂治疗调脂治疗分层血清TC5.20mmol/L(＜200mg/dL)合适范围5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dL边缘升高5.72mmol/L(＞220mg/dL)升高血清LDL-C3.12mmol/L(＜120mg/dL)合适范围3.15-3.61mmol/L(121-139mg/dL)边缘升高3.64mmol/L(＞140mg/dL)升高血清HDL-C1.04mmol/L(＞40mg/dL)合适范围0.91mmol/L(＜35mg/dL)减低血清TG1.70mmol/L(＜150mg/dL)合适范围1.70mmol/L(＞150mg/dL)升高中国血脂异常防治建议(1997)饮食疗法开始标准开始药物治疗标准治疗目标动脉粥样硬化(-)TC＞5.72mmol/LTC＞6.24mmol/LTC＜5.72mmol/L＋LDL-C＞3.64mmol/LLDL-C＞4.16mmol/LLDL-C＜3.64mmol/L其它危险因子(-)动脉粥样硬化(-)TC＞5.2mmol/LTC＞5.72mmol/LTC＜5.2mmol/L＋LDL-C＞3.12mmol/LLDL-C＞3.64mmol/LLDL-C＜3.12mmol/L其它危险因子(+)动脉粥样硬化(+)TC＞4.68mmol/LTC＞5.2mmol/LTC＜4.68mmol/L＋LDL-C＞2.6mmol/LLDL-C＞3.12mmol/LLDL-C＜2.6mmol/L其它危险因子(+)中国血脂异常防治建议(1997)高脂血症的防治措施药物治疗措施：一级预防：适用于不能进行饮食及非调脂药治疗或疗效不满意的对象，以TC与LDL-C水平为判断基础。无冠心病危险因子者TC6.24mmol/L(240mg/dl)，LDL-C4.16mmol/L(160mg/dl)有冠心病危险因子者TC5.72mmol/L(200mg/dl)，LDL-C3.64mmol/L(140mg/dl)二级预防：TC5.20mmol/L(200mg/dl)LDL-C3.12mmol/L(120mg/dl)中国血脂异常防治建议(1997)血清TC＜200mg/dL合适范围200-239mg/dL边缘升高＞240mg/dL升高血清LDL-C＜100mg/dL合适范围100-129mg/dL近合适范围130-159mg/dL边缘升高160-189mg/dL升高≥190mg/dL极高血清HDL-C≥60mg/dL高＜40mg/dL减低血清TG＜150mg/dL合适范围150-159mg/dL边缘升高200-499mg/dL高≥500mg/dL极高附：美国胆固醇教育计划ATP-III附：美国胆固醇教育计划ATP-III1.改变饮食结构；2.改变生活方式；3.药物调脂治疗；4.其它(外科手术、血浆净化)高脂血症的治疗措施饮食治疗保持合适体重适当体力活动治疗性改变生活方式治疗目标；药物降脂作用机制；药物的其他作用(降脂外作用与毒副作用)；联合治疗。血脂异常的药物治疗•树脂（胆酸螯合物）考来烯胺地维烯胺•烟酸烟酸(Niacin)阿西莫司(Acipimox)•贝特类（纤维酸衍生物）吉非罗齐、非诺•贝特(力平脂)•他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）洛伐他汀氟伐他汀普伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀西立伐他汀其它类及中草药:潘特生、鱼油、首乌常用的降脂药物胆酸螯合物阻断胆酸肠肝循环/LDL受体增高树脂（胆酸螯合物）的作用机制.考来烯胺•用量:16-24g／日，分次服用。•目标:LDL-C15-30％,HDL-C3-5％,TG不变或•适应症:家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂血症•副反应:便秘，胃肠道不适，肠道吸收药物减少•禁忌症:ＴＧ过高.地维烯胺•用量:6-12g／日，分次服用。•适应症、副反应、禁忌症:同考来烯胺树脂（胆酸螯合物）的用法•烟酸•主要机制:抑制cAMP形成→甘油三酯酶活↓→•脂肪脂解↓→血中NEFA↓→肝脏合•成VLDL↓→IDL与LDL↓•次要机制:在CoA作用下与甘氨酸合成烟尿酸→•阻碍肝细胞利用CoA合成胆固醇烟酸降脂作用机制•烟酸•用量:1-2g/次,3次／日•目标:LDL-C5-25％,HDL-C15-35％,TG20-50%•适应症:除I型外的所有高脂血症•禁忌证:慢性肝病,痛风,糖尿病,高尿酸血症,溃疡病•副反应:潮红,瘙痒,皮肤干燥,十二指肠溃疡,胃肠道不•适,黑棘皮病,空腹血糖升高,ALT/AST升高•阿莫西司(乐脂平)•用量:0.25g/次,3次／日•适应症、禁忌证、副反应:同烟酸烟酸的用法•贝特类的作用机制贝特类的降脂作用机制•剂量:吉非罗齐0.6g/次,2次/日；非诺贝特(短效)•0.1g/次，3次/日；非诺贝特(长效-力平脂)0.2g/日•目标:LDL-C5－20％或，HDL-C10－20％,TG20－50％•适应症:家族性高甘油三酯血症或混合性高脂血症(III型或•IV型)•禁忌证:严重肾病或肝病•副反应:胃肠道不适，肌痛，胆石症，CK升高贝特类药的用法•他汀类•无药HMGCoA还原酶抑制剂他汀类药的降脂作用机制•剂量:氟伐他汀20mg/日；普伐他汀10mg/日；阿托伐他汀•10mg/日；辛伐他汀20mg/日；西立伐他汀0.3mg／日•适应症:家族性高胆固醇血症或混合性高胆固醇血症•禁忌证:严重肾病或肝病•副反应:胃肠道不适，肌痛，ALT/AST升高他汀类药的用法血脂异常治疗方案(1)血脂异常单剂药物治疗•高胆固醇血症(↑LDL-C)1.树脂；2.他汀类；3.烟酸•混合型高脂血症(↑LDL-C，↑TG，±↓HDL-C)1.贝特类；2.烟酸；3.他汀类•高甘油三酯血症(↑VLDL±乳糜微粒)1.贝特类；2.烟酸血脂异常的联合治疗•严重高胆固醇血症(↑LDL-C)1.树脂+他汀类；2.树脂+烟酸；3.他汀类+烟酸•混合型高脂血症(↑LDL-C，↑TG，±↓HDL-C)1.树脂+贝特类；2.树脂+烟酸；3.他汀类+贝特类或烟酸•严重的高甘油三酯血症(↑VLDL±乳糜微粒)贝特类+烟酸血脂异常治疗方案(2)治疗性生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒）；上述治疗不满意时用药物治疗；选用他汀类，或树脂类，治疗不满意时可用该二类药物联合治疗。高胆固醇血症：治疗方案治疗性生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒）上述治疗不满意时用药物治疗如以TG增高为主，选用贝特类或烟酸如以LDL-C或TC增高为主，选用他汀类LDL-C/TC和TG均显著增高者可用联合治疗混合性高脂血症：治疗方案治疗性生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟,限制饮酒)；上述治疗不满意时用药物治疗；选用贝特类，或烟酸。高甘油三酯血症：治疗方案治疗性生活方式改变(减轻体重,体力活动,戒烟,限制饮酒)；上述治疗不满意时，选用贝特类或烟酸药物或该二类药物联合治疗;注意是否合并高甘油三酯血症。低高密度脂蛋白血症：治疗方案常为高甘油三酯,低高密度脂蛋白及高小而密低密度脂蛋白；LDL-C目标值应100mg/dL(2.59mmol/L)；在控制糖尿病的同时用调脂药物治疗；选用他汀类,贝特类或联合治疗。糖尿病合并高脂血症：治疗方案五、复习要点1.血脂基本概念；2.脂蛋白的组成与分类；3.异常脂蛋白血症的临床分型；4.异常脂蛋白血症的治疗措施；5.常用主要调脂药物作用机制及其正确应用。谢谢！