ADVANCE研究-2-结果解读

安全降糖达标与全面血管获益解读研究提纲强化降糖治疗的获益和风险ADVANCE研究显著减少肾脏事件的重要意义ADVANCE研究超越UKPDS研究的里程碑对于T2DM治疗策略的指导意义HbA1c和风险平衡复合主要终点严重低血糖01020304050达到HbA1c（％）≤6.06.1-6.56.5-7.07.0-7.87.9事件率（％）显著减少肾脏事件的重要意义心血管和肾脏病变演变图AdaptedfromDzau,Braunwald.AmHeartJ1991;121:1244心/脑血管死亡终末期心脏疾病/大脑损害&痴呆终末期肾脏疾病危险因素糖尿病高血压内皮功能障碍微量白蛋白尿充血性心衰/继发卒中蛋白尿大量白蛋白尿心肌梗死和卒中动脉粥样硬化心肌重构LVH心室扩张/认知功能障碍肾脏事件†P=0.001‡P=0.01***P=0.00621%(7to34)9%(2to15)‡11%(5to17)†***新发生或恶化肾病4.1%5.2%新出现微量白蛋白尿23.7%25.7%总肾脏事件26.9%30.0%患者发生事件的人数强化组常规组(n=5,571)(n=5,569)相对风险下降(95%CI)有利于强化组有利于常规组0.51.02.0Hazardratio主要事件发生的风险与基线时的大量白蛋白尿相关大血管事件14.0%8.1%心血管死亡7.2%3.3%终末期肾病0.8%0.1%总死亡12.3%7.0%0.51.02.04.08.016.0患者发生事件的百分数是否(n=2,857)(n=8,283)在基线时是否有大量白蛋白尿Hazardratio大血管事件14.0%8.1%心血管死亡7.2%3.3%终末期肾病0.8%0.1%12.3%7.0%Hazardratio0.51.02.04.08.016.0患者发生事件的百分数是否(n=2,857)(n=8,283)在基线时是否有微量白蛋白尿主要事件发生的风险与基线时的微量白蛋白尿相关所与死亡超越UKPDS的里程碑特征UKPDSglucosestudyADVANCEACCORD年龄（岁）女性糖尿病病程（年）CVD病史收缩压mmHgHbA1c％胆固醇mmol/LBMIkg/m2当前抽烟5339%01357.1*5.42831%6642%732%1457.55.12814%6239%1035%1368.34.73214%*CalculatedHbA1c基线特征基线治疗CharacteristicUKPDSglucosestudyADVANCEACCORD磺脲类双胍胰岛素阿司匹林他汀类降压药0%0%0%2%0%13%72%61%1%44%28%75%50%60%35%54%59%85%在糖尿病患者服用他汀类和RAS抑制药物的趋势糖尿病确诊后时间（年）男性女性Charltonetal.DiabetesCare2008(Epubaheadofprint)25%40%25%40%他汀类RAS药他汀类RAS药UKPDSACCORDADVANCE研究人群最广泛Riskratio(95%CI)0.512复合ADVANCEUKPDS0.94(0.80,1.10)0.93(0.83,1.06)有利于强化治疗有利于常规治疗Hazardratio(95%CI)死亡率（荟萃分析）0.93(0.85,1.02)1.22(1.01,1.46)ACCORDP一致性检验＝0.016基线特征特征UKPDSADVANCEACCORD年龄（岁）女性糖尿病病程（年）CVD病史收缩压mmHgHbA1c％胆固醇mmol/LBMIkg/m2当前抽烟5339%01357.15.42831%6642%732%1457.55.12814%6239%1035%1368.34.73214%基线特征CharacteristicUKPDSADVANCEACCORD年龄（岁）女性糖尿病病程（年）CVD病史收缩压mmHgHbA1c％胆固醇mmol/LBMIkg/m2当前抽烟5339%01357.15.42831%6642%732%1457.55.12814%6239%1035%1368.34.73214%BMI，SBP和血糖控制的效应所有原因的死亡SBP(mmHg)14016820317%(-1to33)1403303300%(-17to14)HbA1c(%)7.22062143%(-17to20)7.22893179%(-7to22)Allparticipants4985337%(-6to17)0.51.02.0P一致性所有0.1BMI(kg/m2)282672834%(-13to19)≥282312509%(-9to24)患者发生事件的人数强化组常规组(n=5,571)(n=5,569)相对风险下降(95%CI)有利于强化组有利于常规组HazardratioBMI，SBP和血糖控制的效应心血管死亡SBP(mmHg)1408211227%(3to45)1401711773%(-19to22)HbA1c(%)7.29011018%(-8to38)7.216117810%(-12to27)Allparticipants25328912%(-4to26)患者发生事件的人数0.51.02.0P一致性所有0.1BMI(kg/m2)2813816012%(-10to30)≥2811512912%(-13to32)强化组常规组相对风险下降(95%CI)(n=5,571)(n=5,569)有利于强化组有利于常规组Hazardratio在ADVANCE试验中强化血糖的控制5.05.56.06.57.07.58.08.59.09.510.0随诊时间（月）0612182430364248546066在最后随诊时强化组的治疗胰岛素40%TZD19%SU91%双胍74%常规组强化组平均HbA1c（％）对糖尿病治疗策略的指导意义——多因素干预控制血压降低对死亡率的效应心血管死亡60010随诊时间（月）06121824303642485460安慰剂培哚普利＋吲达帕按风险降低18％，p＝0.027全因死亡010随诊时间（月）061218243036424854安慰剂培哚普利＋吲达帕按风险降低14％p＝0.025累积发生率（％）Steno-2:全因死亡率NEJM2008;358:580-91死亡的累积发生率（％）死亡的累积发生率（％）随诊时间强化治疗1998UKPDS2008ADVANCEACCORD2000Steno2VADT结果P=0.1210年5年8年，13年20036.25年UKPDS，ADVANCE，VADT等针对2型糖尿病患者强化血糖控制的研究中，对于大血管事件均未出现显著性差异。观察时间更长——15年对于2型糖尿病患者，尤其是伴有心血管危险因素的患者更是应该强调多因素治疗干预控制。对糖尿病治疗策略的指导意义为指南提供了强有力的循证医学证据随访结束时HbA1c水平强化治疗组标准治疗组7.0%18.949.8≤7.0%*81.150.2≤6.5%**64.928.86.0%21.38.4*ADA**EASD/IDFESC/EASD/IDFADA绝大部分指南推荐6.5%中国糖尿病防治指南2型糖尿病综合控制目标2型糖尿病科学、合理的治疗应该是综合性治疗，包括降糖、降压、调脂、减肥、抗凝和改变不良生活习惯等措施降糖治疗包括采用饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和降糖药物等综合性治疗措施UKProspectiveDiabetesStudyADVANCE研究强化治疗安全达标6.5%UKPDSADV为中国糖尿病防治指南提供了强有力的循证医学证据强化降糖达标有利于减少血管事件以达美康缓释片为基础的降糖方案是理想的治疗方案