脊髓灰质炎

中国医科大学附属盛京医院感染科脊髓灰质炎Poliomyelitis一．概述★脊髓灰质炎(poliomyelitis)是由脊髓灰质炎病毒(poliomyelitisvirus)引起的急性消化道传染病★以隐性感染多见★主要累计中枢神经系统。临床表现轻重悬殊，主要表现发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例发生肢体麻痹，严重病人因呼吸麻痹而死亡。★俗称“小儿麻痹症”二．病原学●病原体脊髓灰质炎病毒微小核糖核酸病毒科，肠道病毒属●抗原性：可分为I、II、III3个血清型，型间很少有交叉免疫目前国内外发病与流行多以I型居多。近年来服疫苗地区多见II、III型感染●培养：本病毒对人、猩猩及猴均致病，可用猴肾细胞；HeLa细胞、人胚肾及人胚肺细胞等组织培养来分离病毒及制备疫苗二．病原学●抵抗力本病毒在外界生活力强：不含脂蛋白包膜：能抵抗乙醚、乙醇和胆盐耐酸、耐碱、耐低温。粪便和污水中存活时间长对热、干燥及氧化剂敏感●与其他肠道病毒如柯萨奇病毒及埃可病毒在肠道内可互相排斥，且对口服疫苗可产生干扰现象已证实我国存在不同基因型的野毒株。三．流行病学★1840年Heine报道本病★1890年Medin描述了其流行病学特点及神经系统并发症★1908年Landsteiner和Popper首先将该病经神经系统传给灵长类动物—猴子而证实其传染性★1949年Enders、Willer、Robbins成功地在非神经细胞中培养出脊髓灰质炎病毒，获得诺贝尔奖★1953年Salk制备了灭活疫苗，随后Sabin、koprowski、Melnick发展了减毒活疫苗。★1988年第41届世界卫生大会提出在2000年全球消灭由脊髓灰质炎病毒野毒株引起的麻痹型病例。三．流行病学●传染源人是唯一贮存宿主病人、隐性感染者及无症状病毒携带者是传染源隐性感染者及无症状病毒携带者是主要传染源，通过粪便排毒，排毒时间可达数月传播途径主要通过粪—口途径传播病初可以通过呼吸道传播三．流行病学易感性人群普遍易感，感染后可获得同型病毒持久的免疫力。Ⅰ型和Ⅱ型间存在交叉免疫5岁以上儿童及成人多通过隐性感染或的免疫力三．流行病学流行特征发病年龄为6个月至5岁的小儿最高在温带地区，夏秋季发病率高，轻型病例增加；发病年龄有增高趋势；流行时以隐性感染及无瘫痪型轻症病例为多I型病毒引起流行及瘫痪型多。年长儿和成人、男孩、发生瘫痪比例较多。四．发病机制与病理解剖主要累及运动神经元病理解剖嗜神经病毒，主要累及中枢神经系统运动神经细胞以脊髓以前角运动神经细胞病变最重，脑干次之。脊髓病变又以颈段及腰段最重，尤其是腰段受损严重，以下肢瘫痪多见。病变亦可波及整个灰质、后角及背根神经节。严重者病变可累及脑干以及脑神经运动神经核；很少出现感觉障碍大脑皮质病变轻微，软脑膜可有病变；病灶特点为散在不对称及多发☆镜下所见●早期为神经细胞胞浆染色体溶解，尼氏小体消失，此为可逆性变化。●病变进一步发展，引起神经细胞胞核浓缩及坏死，●周围组织充血及水肿，局灶性和血管周围炎症细胞浸润，●神经胶质纤维增生。●受损神经所支配的肌肉纤维发生萎缩。●可有淋巴结和肠道淋巴组织的增生和炎症；●局灶性心肌炎、间质性肺炎及肝、肾等全身病变。五．临床表现●潜伏期一般为5~14d（3~35d）●临床表现轻重不等，分为：无症状型(隐性感染)90％以上顿挫型4％~8％无瘫痪型1%~2%瘫痪型0.1%五．临床表现隐性感染或无症状型：无症状，鼻咽分泌物和粪便排毒，血清抗体升高顿挫型：不典型上呼吸道感染症状和消化道症状。早期排毒，抗体阳性无瘫痪型：出现神经系统症状，但不发生瘫痪。无菌性脑膜炎改变瘫痪型：瘫痪型表现分以下各期：●前驱期●瘫痪前期●瘫痪期●恢复期●后遗症期前驱期主要表现上呼吸道感染及胃肠炎症状双峰热：儿童多见成人以发热、肌肉酸痛、皮肤过敏为主，双峰热少见多于l~4d退热，症状消失，此为顿挫型。瘫痪前期多数病人由前驱期进入，少数与前驱期热退4-7天出现主要表现为发热及中枢神经系统症状未出现瘫痪。如经3~5d恢复，则为无瘫痪型。少数病人进入瘫痪期。瘫痪期◆多在起病2~7d后，体温开始下降时出现瘫痪，以后逐渐加重，48h内达高峰◆一般体温正常后，瘫痪亦停止进展◆根据病变部位，有以下类型l．脊髓型◆最多见瘫痪特点：为下运动神经原性迟缓性瘫痪，肌张力减退腱反射减弱或消失多不伴有感觉障碍瘫痪表现多不对称：常见四肢瘫痪，尤以下肢瘫痪多见，多数为单肢瘫痪；近端重于远端可累及任何肌肉及肌群：严重可导致呼吸衰竭，肠麻痹、尿潴留或失禁2．脑干型(球麻痹或延髓麻痹型)占瘫痪型病例的6-25%，常与脊髓型同时发生病变主要在延髓及脑桥。有如下表现：2．脑干型(球麻痹或延髓麻痹型)◆(1)脑神经瘫痪：以第VII、IX、X、XII对脑神经最易受损，表现面肌瘫痪及延髓麻痹。其次亦可波及第III、IV、V、VI及XI对脑神经而引起相应症状。面肌瘫痪为第VII对脑神经麻痹，表现为口角歪斜、睑下垂等延髓麻痹为IX、X及XII对脑神经麻痹，表现为软腭、声带和咽部肌肉瘫痪，而有吞咽困难、饮水易呛、声音嘶哑及咽反射消失等2．脑干型(球麻痹或延髓麻痹型)(2)呼吸中枢瘫痪◆病变部位延髓网状结构外侧◆临床表现中枢性呼吸障碍，表现为呼吸浅表不规则、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、呼吸变慢及呼吸暂停等，严重者有缺氧及呼吸衰竭2．脑干型(球麻痹或延髓麻痹型)(3)血管运动中枢瘫痪◆病变在延髓网状结构内侧◆表现为脉搏细弱不规则、心律失常、血压下降、四肢厥冷；发绀及循环衰竭。3．脑型（弥漫性或局灶性脑炎）■较少见。■表现与病毒性脑炎非常类似发热、剧烈头痛、烦躁不安、嗜睡、震颤、昏迷及惊厥，可有上运动神经原瘫痪。4．混合型●上述各型同时存在●以脊髓型及脑干型同时存在最常见恢复期▲一般从肢体远端小肌群开始恢复▲继之近端大肌群，肌腱反射亦逐渐出现▲最初1~2个月恢复较快，6个月后则恢复慢，脑神经损伤多能恢复正常▲轻者l~3个月恢复，重者常需12~18个月甚至更久才能恢复后遗症期▲因运动神经细胞损伤严重而发生的瘫痪和肌肉萎缩，l~2年仍不恢复则为后遗症▲可导致肌肉萎缩及畸形，如脊柱弯曲、足内翻、足外翻及足下垂等影响小儿生长发育六．实验室检查(一)血常规多正常,急性期血沉可增快(二)脑脊液检查发病后第l周与病毒性脑膜炎相似，WBC轻度增多热退后呈蛋白—细胞分离现象(三)病毒分离起病后l周内，从鼻咽部、血、脑脊液及粪便中可分离出病毒，粪便中病毒存在时间长，从潜伏期至病后3周或更长。六．实验室检查(四)免疫学检查1．用中和试验或补体结合试验检测血中特异性抗体，病程中抗体滴度4倍以上增高有诊断意义。中和抗体存在时间长。补体结合抗体阳性可作近期诊断。2．用ELISA法检测血及脑脊液中特异性IgM抗体，可作早期诊断。（五）核酸检测七．并发症多见于脑干型患者,主要有：★呼吸道并发症：吸入性肺炎及肺不张，★血管栓塞：★泌尿系感染★消化道出血、穿孔★心肌炎★高钙血症及泌尿系结石八．诊断★流行病学资料当地有本病发生，未曾服用过脊髓灰质炎疫苗的小儿。★临床表现有发热、多汗、烦躁、肌肉疼痛及肢体感觉过敏者应怀疑本病，如出现分布不对称的肢体弛缓性瘫痪，则本病之临床诊断可成立。★实验室检查确诊需做病毒分离或血清特异性抗体检测。对无症状型、顿挫型及无瘫痪型患者，则亦须依据流行病学资料、实验室病毒分离和(或)血清学特异性抗体检测来确诊九.鉴别诊断1．感染性多发性神经根炎：瘫痪为对称性，伴感觉障碍2．急性脊髓炎：脊髓横贯性损伤3．其他肠道病毒感染：症状轻3．家族性周期性瘫痪：血钾降低4．假性瘫痪5．脑型或脑干型脊髓灰质炎：病毒性脑炎十．治疗本病无特效治疗，目前是可防而不可治。治疗重点为对症和支持治疗急性期前驱期及瘫痪前期★卧床休息40天，隔离★尽量避免劳累、肌肉注射、手术等刺激及损伤，可减少瘫痪的发生。★保证足够的液体量、电解质及热量；★病情严重者可短期应用肾上腺皮质激素治疗。烦躁不安、发热及肌肉疼痛剧烈者，用镇静、解热及止痛药，以缓解症状。★继发感染时加用抗生素治疗★做好护理及病情监护。瘫痪期肢体瘫痪①护理好瘫痪的肢体，避免刺激和受压，保持功能体位②应用维生素C及能量合剂，有助于肌肉功能的恢复。③瘫痪停止进展后，应用加兰他敏及地巴唑，以促进神经肌肉的传导。呼吸障碍：须根据引起呼吸障碍的不同原因予以治疗。保持呼吸道通畅，及时吸出咽部及气管内分泌物，必要时须气管切开；并应吸氧。抽搐者应用镇静剂。发生肺部感染，则及时用抗菌药物治疗。发生中枢性呼吸衰竭，则应用呼吸兴奋剂，必要时须气管切开及应用人工呼吸器治疗。监测血气及电解质，纠正并维持电解质及酸碱平衡。并应注意维持心；肺等重要脏器功能。恢复期及后遗症期治疗★体温正常及瘫痪停止进展；可用针灸、按摩及理疗等，以促进瘫痪肌肉的恢复。★如因严重后遗症造成畸形，须行畸形矫正术。十一.预后病死率5-10%，伴延髓麻痹者25-75%呼吸障碍是主要死亡原因早期诊断、及时治疗、减少刺激可减轻麻痹的发生和发展十二．预防主动免疫：疫苗的应用采用以服用疫苗为主的综合措施。多采用口服减毒活疫苗糖丸，按计划免疫方法服用，第一次在出生后2个月开始服三价混合菌苗，连续三次，间隔一个月，4岁再加强一次。服疫苗2周后可产生中和抗体。口服疫苗注意事项①冬春季服用②避免用开水服药，③口服疫苗多无不良反应，偶有低热及腹泻。在极少情况下，疫苗株病毒可突变而恢复其对神经系统的致病性，引起接种者发生瘫痪型脊髓灰质炎；④原发及继发免疫功能缺陷者及急、慢性心、肝、肾疾病患者忌用；⑤有明显免疫功能低下者禁用减毒活疫苗，可用灭活疫苗十二．预防◆应及时隔离患者至发病后20d。病人分泌物、排泄物必须消毒。◆注意饮食饮水卫生。◆被动免疫：对密切接触者，应肌肉注射丙种球蛋白，0.3-0.5ml/kg，每月一次，共2次。免疫效果维持2个月