膀胱癌[1]

膀胱肿瘤护理膀胱癌是泌尿系最常见的肿瘤。高发年龄为50～70岁，男女发病比例约为4:1。研究发现在染料、橡胶塑料、油漆等工业或生活中长期接触苯胺类化学物质，容易诱发膀胱癌。色氨酸和菸酸代谢异常可引起膀胱癌。吸烟也是膀胱癌重要的致癌因素。其他如膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石等也可能是膀胱癌的诱因。病理与多种因素有关，以细胞分化和浸润程度最重要。1．组织类型：上皮性肿瘤占95%以上，其中多数为移行细胞癌，鳞癌和腺癌各占2%～3%。2．分化程度：分化程度分为三级：Ⅰ级分化良好，低度恶性；Ⅲ级分化不良属高度恶性；Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ级之间，属中度恶性。3．生长方式：可分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。4．浸润深度：膀胱癌多见于膀胱三角区和侧壁。其扩散以直接向深部浸润为主。淋巴转移常见，晚期血行转移到肝、肺、骨和皮肤等处。肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。(二)临床表现1．血尿：为膀胱肿瘤最常见和最早出现的症状，多数为全程无痛肉眼血尿，偶见终末或镜下血尿，血尿间歇出现，量多少不一。出血量与肿瘤大小、数目、恶性程度并不一致。出血可自行停止，容易造成“治愈”或“好转”的错觉。2．尿频、尿痛：膀胱刺激症状常因肿瘤瘤体较大或侵入肌层较深所致，肿瘤坏死、溃疡和合并感染时更明显，属晚期症状。3．排尿困难和尿潴留：发生于肿瘤较大或堵塞膀胱出口时。4．其他：肿瘤浸润输尿管口可引起肾积水。晚期有贫血、浮肿、腹部肿块等表现。(三)辅助检查1．B型超声检查：可发现直径0.5cm以上的膀胱肿瘤，经尿道超声扫描可了解肿瘤浸润范围及深度。2．尿脱落细胞检查：可找到肿瘤细胞，但分化良好者不易检出。3．膀胱镜检查：最重要的检查手段，能直接观察肿瘤位置、大小、数目、形态、浸润范围等，并可取活组织检查，进行病理分级和分期，有助于确定诊断和治疗方案。4．X线检查：排泄性尿路造影可了解肾盂、输尿管有无肿瘤，膀胱造影可见充盈缺损。肾积水或显影差提示肿瘤浸润输尿管口。5．CT、MRI可了解肿瘤浸润深度及局部转移病灶。(四)治疗原则以手术治疗为主的综合治疗。1．手术治疗根据肿瘤的病理及病人全身情况选择手术方式。其中包括：经尿道膀胱肿瘤切除术，膀胱部分切除术，膀胱全切术。膀胱全切术后须行尿流改道，方法有回肠膀胱术、可控膀胱术、输尿管皮肤造口术等。2．放射、化学治疗晚期肿瘤用姑息性放射治疗和化学治疗可减轻病状。化学治疗可选用顺铂、阿霉素、甲氨蝶呤、长春新碱等。3．预防复发凡保留膀胱的手术治疗，50%以上的病人在2年内肿瘤复发。因此术后需要进行膀胱内药物灌注治疗，以预防或推迟肿瘤复发。膀胱内药物灌注治疗一般每周1次，连续6～8周，以后每月1次，持续2年。(五)护理措施1．术前护理(1)心理护理：病人可表现为对癌症的否认，对预后的恐惧及不接受尿流改道，应根据病人的具体情况，做耐心的心理疏导，以消除其恐惧、焦虑、绝望的心理。(2)病情观察：病程长、体质差、晚期肿瘤出现明显血尿者，应卧床休息，每日观察和记录排尿情况和血尿程度。(3)观察有无膀胱刺激症状：出现时说明膀胱肿瘤瘤体较大或为数较多，或肿瘤侵入较深。(4)饮食：嘱病人食用高蛋白，易消化、营养丰富的食品，以纠正贫血，改善全身营养状况。多饮水可稀释尿液，以免血块引起尿路堵塞。(5)行膀胱全切肠道代膀胱术的病人，按肠切除术前准备。2．术后护理(1)观察生命体征：膀胱癌全切除术后，由于手术创面大，渗血可能较多。因此应严密观察生命体征，保证输血，输液通畅。早期发现休克的症状和体征，及时进行治疗和护理。(2)膀胱肿瘤电切术后常规冲洗1～3天，应密切观察膀胱冲洗引流液的颜色，根据引流液颜色的变化，及时调整冲洗速度，防止血块堵塞尿管。停止膀胱冲洗后应指导病人多饮水，起到自家冲洗的作用。(3)膀胱肿瘤电切术后6小时，病人即可进食，以营养丰富，粗纤维饮食为主，忌辛辣刺激食物，防止便秘。(4)膀胱全切术后应持续胃肠减压，密切观察胃液的性质、颜色、量并做好记录。待胃肠功能恢复后拔除胃管开始进食，从糖水米汤开始、逐渐过渡到流食、半流食直至普食。密切观察病人进食后有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肠梗阻症状。5)回肠膀胱术后，应密切观察尿路造口的血运情况，及时发现造口并发症。保持伤口、造口部位敷料清洁干燥。(6)预防感染：定时测体温及血白细胞变化，观察有无感染发生。保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，定时翻身、叩背、咳痰，若痰液黏稠予雾化吸入，适当活动等措施可预防感染发生。(7)引流管的护理：①各种引流管，应贴标签分别记录引流情况，保持引流通畅。回肠膀胱或可控膀胱因肠黏膜分泌黏液，易堵塞引流管，注意及时挤压将黏液排出，有贮尿囊者可用生理盐水每4小时冲洗1次。②拔管时间：回肠膀胱术后10～12天拔除输尿管引流管和回肠膀胱引流管，改为佩戴皮肤造口袋；可控膀胱术后8～10天拔除。肾盂输尿管引流管，12～14天拔除贮尿囊引流管，2～3周拔除输出道引流管，训练自行排尿。3．健康教育(1)康复指导：①术后适当锻炼，加强营养，增强体质；②禁止吸烟，对密切接触致癌物质者加强劳动保护，可能会防止或减少膀胱肿瘤的发生。(2)用药指导：病情允许，术后半个月行放疗和化疗。膀胱保留术后病人能憋尿者，即行膀胱灌注，可预防或推迟肿瘤复发。每周灌注1次，共6次，以后每月1次，持续2年。灌注时插导尿管排空膀胱尿，以蒸馏水或等渗盐水稀释的药液灌入膀胱后平、俯、左、右侧卧位，每15分钟轮换体位1次，共2小时。(3)定期复查：①浸润性膀胱癌术后定期复查肝、肾、肺等脏器功能，及早发现转移病灶；②放疗、化疗期间，定期查血、尿常规，一旦出现骨髓抑制，应暂停治疗；③膀胱癌保留膀胱的术后病人，须定期复查膀胱镜，应反复强调复查的重要性，并说服病人主动配合。(4)自我护理：尿流改道术后腹部佩戴接尿器者，应学会自我护理，避免集尿器的边缘压迫造口，保持清洁，定时更换尿袋。可控膀胱术后，开始每2～3小时导尿1次，逐渐延长间隔时间至每3～4小时1次，导尿时要注意保持清洁，定期用生理盐水或开水冲洗贮尿囊，清除黏液及沉淀物。若无残余尿，很少发生上行感染。并发症的预防与护理1.出血血尿：因肿瘤引起血尿的反复出现，患者的进行性的发生贫血，血尿严重时，形成血块，导致排尿困难。膀胱全切手术创伤大，术后可发生出血，需密切观察生命体征及引流液的性质。出血的急救与处理1.排尿困难：留置三腔导尿管，持续膀胱冲洗。止血治疗：1.药物：0.9%NSl0ml+白眉蛇毒1ku*2支/静脉注射；0.9%NS250ml+氨甲苯酸10ml*2支+酚磺乙胺2ml*2支/静脉点滴2、牵引、固定尿管3、介入栓塞治疗肿瘤髂内动脉中医防治滋补类药宜子时前服用（13点前）1）气血两亏型。治法：益气养血，健脾益肾。方药：八珍汤，健脾益气，活血行气。2）肝肾阴虚型。治法：滋补肝肾。方药：六味地黄丸滋阴补肾，填精益髓；滋养肝肾而涩精，补脾固精，泄肾利湿；清泻肝火，制酸收，渗脾湿，助健运。三补三泻，相辅相成。3、还可以用针灸预防复发，选用天枢、中极、水道、归来、章门等穴位，一方面这些穴位可以祛湿，另一方面针刺这些穴位可让气血聚于膀胱周围来驱邪，此所谓“正气存内，邪不可干”。除此之外，针灸对膀胱癌晚期症状的控制也有效。4、中药外敷（双柏散）外敷膀胱区（中极、天元、气海等穴）对局部产生缓解作用，作为辅助性治疗方法。