根治性膀胱切除术

根治性膀胱切除术与尿流改道术主要内容•根治性膀胱切除术适应症、禁忌症、手术方法•尿流改道方法介绍•根治性膀胱切除术及尿流改道术的并发症根治性膀胱切除术的适应症根治性膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，手术指征包括：1.T2-T4a，N0-x，M0期膀胱肿瘤；2.BCG治疗无效的原位癌；3.混合性病理类型的膀胱癌；4.也有学者提出T1G3肿瘤，保留膀胱治疗后反复复发的非肌层浸润性膀胱癌等高危患者也可以考虑进行根治性膀胱切除术；5.挽救性膀胱切除术的指针包括非手术治疗无效、保留膀胱治疗后肿瘤复发；同时行尿道切除术的指征•肿瘤侵及膀胱三角区、膀胱颈或已侵犯前列腺部尿道者；•术中冰冻切片证实尿道切缘或前列腺部尿道有原位癌者；•多发性膀胱肿瘤，肿瘤细胞分化不良或有原位癌者；•同时合并有肾盂输尿管上皮性肿瘤者；根治性膀胱切除术的手术范围•包括盆腔淋巴结清扫术，膀胱及周围脂肪，输尿管远端；男性还包括前列腺和精囊，女性包括子宫、附件和阴道前壁。如果肿瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱颈部，则需考虑行尿道切除。经腹腔手术应先探查腹腔淋巴结，存在肿瘤转移时患者根治手术的效果是不佳的。手术中应该确保膀胱的密闭及完整性，术中输尿管切缘的冰冻病理对于判断切除范围有很大帮助。盆腔淋巴结清扫范围•包括自膀胱外缘到两侧生殖股神经，近端至髂血管分叉水平，远端至盆底筋膜，深至闭孔淋巴结水平的所有淋巴脂肪组织。•近年来，有学者提出扩大淋巴结清扫对于患者提高术后生存率有益，范围可上至腹主动脉分叉水平甚至有达肾动脉水平的报道。目前是否应该常规进行扩大淋巴结清扫仍有较大争议保留膀胱手术的适应症•对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者，可以考虑行保留膀胱的综合治疗。•术式主要有两种：经尿道膀胱肿瘤切除术和膀胱部分切除术。•保留膀胱后的辅助措施：术后放射治疗和化学治疗，术后需进行密切随访。根治性膀胱切除术的禁忌症•已有远处转移的膀胱癌，膀胱肿瘤局部侵犯骨盆、耻骨和直肠（T4期）。•患者伴有脑、心、肺、肝或肾功能严重障碍，身体状况差，不能耐受手术。•重要器官功能障碍身体条件极差不能耐受手术者。开放膀胱癌根治术的步骤--男性•男性根治性膀胱切除术•术前准备：评估患者手术适应症与禁忌症，改善一般状况，如存在水、电解质紊乱、严重贫血，应先予以纠正；术前3天口服抗菌药物准备肠道，术前2天进半流质饮食，术前1天进流质饮食，并从静脉补充营养；术前1晚及手术前行清洁灌肠；•麻醉：全麻或硬膜外麻醉；•体位：平卧位，两腿略分开并将臀部垫高，同时切除尿道者，截石位；•切口：下腹正中切口，从耻骨联合向上并从造瘘口的对侧绕过脐部，直至脐上2--3cm；•探查腹腔：进入腹腔后，探查膀胱周围、盆腔淋巴结及腹腔脏器有无肿瘤侵犯。如无远处转移则继续手术，用自动拉钩牵开腹壁切口，将肠道及大网膜推向上腹部，并以纱布垫保护，显露盆腔器官；•分离输尿管：在髂血管分杈处切开后腹膜，切口向盆腔延长，钝性分离输尿管，于靠近膀胱壁处将其切断，远端7号丝线结扎，近端插入8号导尿管暂时引流尿液，以同样方法处理左侧输尿管。将左侧输尿管经骶胛前、乙状结肠系膜后的通道移至右侧；•清除盆腔淋巴结：双侧输尿管游离后可进行盆腔淋巴结清扫术，清扫范围起自髂总血管分杈直至股管开口，包括髂外动脉外侧，恰外静脉周围，髂内血管周围及闭孔神经周围的淋巴结及结缔组织；•游离膀胱顶部：于膀胱顶部中线切开盆腔腹膜，钳住并切断膀胱脐韧带，将腹膜与膀胱分离，直达膀胱底部。如膀胱顶部深肌层被肿瘤侵犯，则切除其附近覆盖的腹膜；•于膀胱侧壁游离输精管，钳夹、切断后，沿其远端向精囊方向分离，直至精囊颈部及输精管壶腹部。同样方法处理对侧，于精囊后平面分离至前列腺精囊筋膜（Denonvillier筋膜）。•分离膀胱、前列腺与直肠间的间隙:将膀胱向前方牵引，显露精囊三角，与精囊远侧、前列腺基底部后方的间隙内分离至前列腺尖部，将前列腺与直肠分开。分离膀胱前列腺侧韧带:离断结扎膀胱后侧韧带达精囊顶部，于前列腺前侧方切开盆内筋膜，处理前列腺侧韧带。•耻骨前列腺韧带及耻骨后静脉丛的处理：下压膀胱颈，显露耻骨前列腺韧带，分离结扎走行于两韧带之间的阴茎背深静脉浅表支，尽量贴近耻骨联合剪断此韧带。--此步骤是减少手术出血的关键。腹腔镜下根治性膀胱切除术--以机器人手术为例保留性功能的根治性膀胱切除术•重点应了解支配勃起的海绵体神经解剖：来源于盆神经丛，位于腹膜后，直肠前外侧，精囊腺的后外侧，距肛缘5-11cm，由交感和副交感神经组成，在直肠旁的腹膜后间隙内，垂直形成一个矢状平面网络。•手术操作要点：盆丛中点位于精囊的后外侧，精囊可作为术中识别盆丛神经的解剖标志；海绵体神经在膀胱颈、前列腺后外侧的血管鞘内，与供应前列腺的血管主干伴行，形成神经血管束，该束可作为辨认标志；处理盆腔创面时，直肠前外侧、精囊床侧面的小出血点应避免电凝和大块结扎；结扎尿道球动脉时，应避免损伤阴部内动脉，以保证阴茎海绵体的血供；分离切除尿道膜部时，应避免损伤来自盆丛的海绵体神经。女性根治性膀胱全切术--手术步骤女性根治性膀胱全切术--手术步骤•女性术前准备除男性常规准备外，应消毒阴道；•取截石位，自下腹正中切口进入腹腔，在骨盆沿切开后腹膜，达卵巢漏斗韧带，分离，切断及结扎卵巢血管，将腹膜切口向圆韧带方向延长，结扎并切断圆韧带。女性根治性膀胱全切术--手术步骤•完成盆腔淋巴结清除后，将子宫提起以增加显露。认清膀胱上动脉及其后方横跨输尿管的子宫动脉，将这两条动脉及其他髂内动脉前组的分支钳夹、切断及结扎。女性根治性膀胱全切术--手术步骤•于靠近主韧带处切断输尿管，结扎远端，将8号导尿管的远端插入肾盂，留作支架引流之用，同法处理对侧。•将两侧的阔韧带、输卵管和卵巢拉向中线，供牵引之用。于阔韧带基底部切开腹膜，切口横过子宫直肠上方。女性根治性膀胱全切术--手术步骤•用手指于子宫颈后方行钝性分离，将子宫颈及阴道上部与直肠分开。•分离阔韧带及主韧带，靠近盆壁将其钳夹、切断，用10号丝线做贯穿结扎，直达阴道与直肠交界处的后穹窿。女性根治性膀胱全切术--手术步骤•切开覆盖膀胱顶的腹膜，切断膀胱韧带，将膀胱与周围组织分离。•显露阴道两侧的膀胱外侧韧带，钳夹、且顿及结扎该韧带，直达盆腔深部、盆内筋膜。•沿盆内筋膜壁层、脏层交界处切开盆筋膜，显露远侧段的阴道壁。•直视下切断耻骨尿道韧带，贴近耻骨缝扎静脉丛，或将周围筋膜缝合覆盖出血点。女性根治性膀胱全切术--手术步骤女性根治性膀胱全切术--手术步骤•取会阴途径环绕阴道口前缘切开，切口与阴道侧壁切口相会合，将标本从盆底分离，经腹部取出。开放与腹腔镜下根治性膀胱切除术的比较•围手术早期腹腔镜手术相对开放手术具有优势：微创，视野、解剖清除；对患者打击较小，失血量少，输血率低，胃肠道恢复快，住院时间短。部分研究显示腹腔镜手术后肠梗阻发生率也有降低；•缺点是手术时间相对较长，费用较高。Makiyama,K.,N.Nakaigawa,etal.(2010).[Perioperativeoutcomeoflaparoscopicradicalcystectomy:comparisontoopenradicalcystectomy].NipponHinyokikaGakkaiZasshi101(6):721-725Wang,S.Z.,Y.Chen,etal.(2010).Comparisonofsurgicalstressresponsetolaparoscopicandopenradicalcystectomy.WorldJUrol28(4):451-455尿流改道术尿流改道术1.输尿管皮肤造口术2.回肠膀胱术1.可控式贮尿囊2.利用肛门控制尿液术式如：1.Studer膀胱2.Kock膀胱不可控尿流改道noncontinentdiversion可控尿流改道continentdiversion原位新膀胱无标准治疗方案，保护肾功能、提高患者生活质量是治疗的最终目标orthotopicneobladder•原位可控性尿流改道是指新膀胱(即储尿囊)位于小骨盆，取代被切除膀胱的位置，通过尿道外扩约肌的舒缩来控制排尿，然后在腹压的作用下完成整个排尿过程。•异位可控性肠道代膀胱术是指新膀胱并不在原膀胱位置而位于腹腔内，尿液通过间歇自身导尿经原尿道以外的输出道排出，排尿仍具有可控性。对于由于膀胱肿瘤侵及尿道或前列腺、或者由于存在尿道疾患而不适于正位可控性肠道代膀胱术的患者，可考虑选择异位可控性肠道代膀胱术。•非可控肠道代膀胱术非可控肠道代膀胱术包括直肠膀胱乙状结肠会阴造口术、直肠膀胱乙状结肠腹壁造口术、输尿管结肠及结肠直肠吻合术、Sigma直肠膀胱术、直肠膀胱尿道成形术、回盲肠膀胱术、横结肠膀胱术、回肠膀胱术、乙状结肠膀胱术、输尿管乙状结肠吻合术等。原位膀胱的先决条件和禁忌症先决条件：•完整无损的尿道和外括约肌功能良好；•术中尿道切缘阴性；禁忌症：•前列腺尿道有侵犯；•膀胱多发原位癌；•骨盆淋巴结转移；•高剂量术前放疗；•复杂性尿道狭窄以及不能忍受长期尿失禁；正位可控性肠道代膀胱术的术式选择•包括正位可控W形回肠膀胱术、正位可控S形回肠膀胱术、正位可控U形回肠膀胱术、正位可控Kock回肠膀胱术、正位可控Stanford回肠膀胱术、正位可控Studer回肠膀胱术、正位可控回结肠膀胱术、正位可控Goldwasser膀胱术、正位可控Maryland回肠膀胱术、正位可控Mainz回盲升结肠膀胱术、正位可控乙状结肠球形膀胱术、去带盲结肠膀胱术、正位可控胃膀胱术等。这些术式的原理大同小异，主要是在构建新膀胱的方式以及抗返流机制上有所区别。•在以上术式中，正位可控U形回肠膀胱术(即Camey术式)由于肠管未经去管化且新膀胱不呈球形，容易因肠管蠕动及膀胱内压增高而导致遗尿，现已很少应用；正位可控Kock回肠膀胱术的疗效令人满意，但是手术较为复杂，技术要求较高，所需时间较长。正位可控Stanford回肠膀胱术以及正位可控Maryland回肠膀胱术的手术步骤相对简单，并发症少，尿控功能也较为满意，近来为很多临床医师所选择。正位可控Mainz回盲升结肠膀胱术的优点是新膀胱容量大，压力低，出现尿失禁的几率较低。正位可控乙状结肠球形膀胱术则保留了回盲瓣，对患者的消化吸收功能影响不大。正位可控胃膀胱术据报道效果令人满意，减少了电解质紊乱的发生，对于短肠综合征及肾功能不全的患者较为适用，不过手术复杂，创伤大，临床资料尚不多。回肠膀胱•回肠膀胱术是现在应用最多的非可控肠道代膀胱术。回肠膀胱手术操作相对简单，并发症相对较少，且有完整的长期随访资料得以借鉴。•缺点是腹壁有可见的瘘口、瘘口需终生护理，且有漏尿的可能，对患者的社交、运动等具有一定负面影响。对于短肠综合症、小肠炎或者小肠激惹的患者，可以考虑各种结肠代膀胱术。•输尿管结肠及结肠直肠吻合术(即Modelski膀胱术)属于改良的粪尿合流手术，曾在临床上盛行多年，后由于容易发生逆行感染、电解质紊乱、酸碱失衡等并发症而较少应用。输尿管乙状结肠吻合术是最早出现的可控性尿流改道技术，尽管同样存在粪尿合流手术的缺点，但是由于其操作简单，对于不能耐受较大手术的患者也不失为一种可选的手术方式。各种粪尿分流的直肠膀胱术，如直肠膀胱乙状结肠腹壁造口术，由于粪便从皮肤造口排出，对生活质量有较大影响，现一般仅在少数病例得到应用。回肠膀胱禁忌症•绝对禁忌：肿瘤有远处转移；重要脏器有严重疾病而不能耐受手术者；腹腔严重肠粘连。•相对禁忌：因尿路梗阻所致肾功能不全（如慢性尿潴留、输尿管下段梗阻）；有心血管、糖尿病、慢性支气管炎等疾病；水、电解质平衡失调、贫血、低蛋白。回肠膀胱术前准备•如有相对禁忌症，应予以矫正；•肠道准备：术前3天，服低渣饮食，服抗生素（庆大霉素、甲硝唑等）及维生素K；术前两天改服留置，术前一天静脉输液，补充肠道准备，控制饮食所致热量不足和脱水；术前晚及术晨作清洁灌肠；•术前插胃管，留置尿管排空膀胱，直肠插肛管作标志；•备血。回肠膀胱步骤：•行