乳腺纤维腺瘤

乳腺纤维腺瘤诊治1纤维腺瘤流行病学特征及乳腺癌风险概述1.1流行病学特征乳腺纤维腺瘤是最常见的乳腺良性肿瘤，占乳腺科门诊病人的7%～13%，可发生于青春期后任何年龄段的女性，发病高峰年龄为15～25岁。约25%的纤维腺瘤无症状，13%～20%为多发病灶，多发纤维腺瘤病人多有家族史。纤维腺瘤病程较长，多数病变缓慢增大或无变化，少数可自然消退或快速增大。1纤维腺瘤流行病学特征及乳腺癌风险概述1.2乳腺癌风险纤维腺瘤中的上皮成分癌变风险极低，癌变率为0.12%～0.30%，且癌变者多为小叶原位癌。经手术切除后病理学检查确诊的纤维腺瘤病人乳腺癌的发病风险较普通女性略增高（1.48～1.70倍），伴有非典型增生或一级亲属乳腺癌家族史或复杂纤维腺瘤病人，其乳腺癌发病风险高于普通纤维腺瘤病人。因此，建议此类高危纤维腺瘤病人术后仍须定期行乳腺检查。2诊断纤维腺瘤的诊断主要依据触诊、彩色超声、乳腺X线摄影检查，确诊依靠病理学检查诊断。不推荐磁共振作为纤维腺瘤的常规影像学诊断方法。2.1临床特征新发纤维腺瘤多见于青春期至绝经前女性，发病高峰年龄为15～35岁，绝经后女性较少新发纤维腺瘤。纤维腺瘤多病程较长，伴有家族史者不少见。纤维腺瘤触诊多为圆形或卵圆形，可有分叶，质韧、边界清楚、活动度良好的肿物，偶伴疼痛。约25%的纤维腺瘤不可触及，单纯依靠触诊诊断纤维腺瘤的准确率较低。2诊断2.2影像学特点纤维腺瘤彩色超声表现多为卵圆形或分叶状、边界清楚、有包膜的低回声区，纵横比＜1，生长迅速的纤维腺瘤中心可能出现梗死液化，彩色超声表现为肿物内部的无回声区。尽管依据乳腺超声诊断纤维腺瘤的敏感度和特异度均较高，仍有约25%的纤维腺瘤彩色超声所见形态不规则，甚至与乳腺癌难以鉴别。乳腺X线摄影中多表现为卵圆形或分叶状、边缘清晰的高密度或等密度影，其内常可见粗大钙化。年轻女性腺体致密，肿物边缘常被正常腺体部分遮盖，故乳腺X线摄影在纤维腺瘤中的诊断作用有限。对于不除外恶性可能性的纤维腺瘤病人，有必要行乳腺X线检查。2诊断2.3穿刺活检初步诊断为纤维腺瘤的病灶应尽量取得病理学诊断。对于影像学诊断乳腺影像学报告与数据系统（BI-RADS）3类以上的可疑纤维腺瘤，均应取得病理学诊断。推荐组织获取方法为空芯针穿刺活检（coreneedlebiopsy，CNB）。3鉴别诊断纤维腺瘤与叶状肿瘤均为纤维上皮性肿瘤，二者在临床表现及影像学特征方面有相似之处，是鉴别诊断的重点。后者叶状肿瘤发病高峰年龄为40～50岁，较纤维腺瘤晚，常为单发病灶，病程较长，可短期内迅速增大。快速生长的肿瘤内部可发生梗死，彩色超声表现为肿物内部的囊性腔隙，乳腺X线摄影检查中可见肿物周围透亮晕环，由肿瘤生长压迫周围组织形成。当肿瘤具备以上特征时，应警惕叶状肿瘤可能。CNB有助于诊断，但由于穿刺组织量有限，明确诊断还需完整切除肿瘤。叶状肿瘤具备一定的恶性潜能和复发转移风险，治疗以局部扩大切除为主。4治疗方法4.1随访观察通过CNB病理学确诊后进行随访观察，医疗卫生经济学成本最低，适用于大多数生长缓慢或无变化的纤维腺瘤病人，对于年轻（35岁以下）病人，尤其是25岁以下病人，随访观察法乳腺癌的漏诊率极低。推荐的观察频率为每6个月1次，推荐的检查方法为触诊结合彩色超声。对于35岁的病人，推荐加入乳腺X线摄影检查作为随访检查手段。在随访过程中发现肿瘤生长迅速时，建议结束随访观察，接受外科干预。生长迅速的标准为（满足下列1项）：（1）6个月内肿瘤最大直径增长≥20%；（2）＜50岁的病人肿瘤最大直径每月增长≥16%；（3）≥50岁病人肿瘤最大直径每月增长≥13%。4治疗方法4.2外科干预除肿瘤生长迅速外，随访过程中BI-RADS分类升高也是外科干预的指征之一。纤维腺瘤还可能导致乳腺外形改变、乳腺不适感和病人精神压力增大等。因此，是否进行外科干预和实施方法应在充分知情同意的前提下尽可能尊重病人的意愿。外科干预的方法主要有传统的切开法肿瘤切除术以及较新的真空辅助微创旋切术。4.2.1切开法肿瘤切除术切开法肿瘤切除术是直观有效的治疗方式，适用于较大的纤维腺瘤或依据医生判断适合选择切开法的病人。4治疗方法4.2.2真空辅助微创旋切术真空辅助微创旋切术可在超声或X线引导下进行，具有表皮创伤小、外形美观的特点，也是安全有效且耐受性良好的治疗方式。该法适用于肿瘤直径≤3cm的病人。禁忌证包括：（1）有出血倾向、凝血机制障碍等造血系统疾病；（2）妊娠期、哺乳期；（3）有感染性疾病；（4）乳腺较小且病灶靠近乳头、腋窝或胸壁不易完全切除；（5）乳腺假体植入术后。5特殊类型纤维腺瘤5.1少年型巨大纤维腺瘤少年型纤维腺瘤多发生于青春期或年轻女性，多为单侧单发病灶。当肿瘤直径≥5cm，或≥500g，或占据单侧腺体总量的80%时，称为“少年型巨大纤维腺瘤”。此型占青春期女性乳腺肿瘤的1%～8%，肿瘤多生长迅速，可造成双侧乳腺不对称，乳腺不适感，加重病人的心理负担。确诊依据CNB或切除活检。治疗以完整切除为主，尽量保留正常腺体组织及乳头乳晕复合体，必要时可行乳房重建。5特殊类型纤维腺瘤5.2复杂纤维腺瘤复杂纤维腺瘤指具备以下至少1项特征的纤维腺瘤：（1）上皮钙化；（2）乳头大汗腺化生；（3）硬化性腺病；（4）伴有直径＞3mm的囊肿。此型约占所有纤维腺瘤的16%，与非复杂纤维腺瘤相比发病年龄更大，肿瘤直径更小。此型病人发生乳腺癌的风险略高于非复杂纤维腺瘤病人，治疗原则同非复杂纤维腺瘤。