病案首页质控制度及质控考核细则

1病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作2名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。34.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。四、病案首页质量考核1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息。2.医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每扣1分值扣10元。本制度自下发之日起执行。质控办年月日4附：住院病案首页质控考核细则项目与分值必填项条件必填项分值基本信息（18.5分）个人信息（15.5分）医疗机构是0.5组织机构代码是0.5医疗付费方式是0.5住院次数是（多次出入院病案号唯一）0.5病案号是1姓名是1性别是1出生日期是1年龄是（≥1岁）0.5月龄是（＜1岁）国籍是0.5新生儿出生体重是（出生28天）0.5新生儿入院体重是（出生28天）出生地是0.5籍贯是0.5民族是0.5身份证件号码是1职业类别代码是0.5婚姻状况代码是0.5现住址是0.5电话号码是1现住址邮编是0.5户口地址是0.5户口地址邮编是0.5工作单位及地址是0.5工作单位电话是0.5工作单位邮编是0.5联系信息（3分）联系人姓名是1与患者的关系代码是0.5联系人地址是0.5电话号码是15诊疗信息（53分）住院情况（9.5分）入院途径是1治疗类别是1入院日期时间是1入院科别是1入院病房是1转科科别是（有转科）0.5出院日期时间是1出院科别是1出院病房是1实际住院天数是1门急诊诊断（4分）门急诊中医诊断名称是1门急诊中医诊断编码是1门急诊西医诊断名称是1门急诊西医诊断编码是1中医诊疗（7分）实施临床路径是1使用医疗机构中药制剂是1.5中医诊疗设备是1.5中医诊疗技术是1.5辨证施护是1.5出院诊断（14.5分）西医诊断（3分）疾病名称是1疾病编码是1入院病情是1中医诊断（9分）中医主病名称是2中医主病编码是2中医主证名称是2中医主证编码是2入院病情是1损伤中毒（1分）外部原因是（主要诊断为损伤或中毒）0.5疾病编码0.5病理诊断（1.5分）病理诊断名称是（送病理检查）0.5病理诊断编码0.5病理号0.5手术与操作（5主要手术操作手术/操作代码1⒈是（有手术操作）0.5手术/操作名称1⒉有多条手术操作时0.56分）（5分）手术/操作日期时间正确选择主要手术操作0.5手术级别0.5手术者签名0.5Ⅰ助签名是（手术操作有助手）0.5Ⅱ助签名0.5手术切口愈合等级0.5麻醉方式是（手术操作有麻醉）0.5麻醉医师签名0.5诊疗信息（53分）其他（7分）药物过敏（1.5分）有无药物过敏是1过敏药物是（有药物过敏）0.5尸检（0.5分）死亡患者尸检是（住院死亡）0.5血型输血反应（1分）ABO血型代码是（住院输血）0.5RhD血型代码0.5离院方式（1.5分）离院方式是1拟接受医疗机构名称是（有明确接受医疗机构）0.5再住院计划（1.5分）出院31天内再住院标志是1出院31天内再住院目的是（有再住院计划）0.5颅脑损伤昏迷（1分）入院前昏迷时间是（颅脑损伤昏迷）0.5入院后昏迷时间0.5签名（6分）科主任签名是三级医院可由病区负责医师代签1主任（副主任）医师签名是1主治医师签名是1住院医师签名是1责任护士签名是1编码员签名是1