临床生殖医学总课件word版本

1教学要点1.掌握不孕不育的定义?2.熟悉女性不孕不育的原因？3.熟悉女性不孕不育有哪些特殊检查方法？以及各项检查方法的临床意义？4.掌握女性不孕不育的治疗和处理方法女性不孕不育一、定义1.不孕症——男女有正常性生活，未采用任何避孕措施，同居1年而未孕者。（WHO）•原发性不孕症——按以上定义从未妊娠者；•继发性不孕症——曾有过妊娠，未避孕1年未妊娠者2.不育症——妇女受孕后，因流产、早产、死产或新生儿死亡未能获得活婴者二、不孕不育的区别：•不孕——是指性生活正常的夫妇，长期同居一地，而未怀孕者•不孕原因——在于受精障碍•不育——是指虽有过妊娠，但均已自然流产、早产或死产（包括习惯性），因而未能获得活婴者•不育原因——在于孕卵着床后胚胎或胎儿发育障碍•育龄夫妇的不孕不育发病率：8-15%•女性占60%受孕力和生育力与妇女的年龄大小密切相关：•女性年龄≥30岁：生育力开始下降•年龄≥35岁：1/3发生不育•年龄≥40岁：1/2发生不育生育力下降更为明显妊娠的必备条件一、男方1.睾丸能产生足量的、健康有活力的、具有受精能力的精子。2.睾丸产生的精子必须能通过输精管道而射入女方的阴道内。二、女方1.卵巢能产生和排出成熟的卵子2.输卵管必须通畅3.子宫内膜应当同步发育，以利于和适合的受精卵着床4.精子和卵子必须在输卵管的壶腹部相遇而受精，并借助输卵管的蠕动将受精卵运送入子宫腔内精子与卵子在女性生殖道内受精、种植示意图三、其它因素对妊娠的影响•阴道、宫颈•免疫、其它第一节女性不孕不育的病因凡是能影响卵巢排卵，受精卵形成、孕卵运输、孕卵着床以及胚胎发育的因素都可能使女性发生不孕不育一、内分泌因素内分泌所致不育占20-40%，主要由排卵障碍和黄体功能不全引起（一）排卵障碍1.下丘脑性（1）精神因素、环境改变、剧烈运动精神因素、环境改变→可引起下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）分泌降低→促性腺激素（FSHLH）分泌降低剧烈运动→体内睾酮（T）和脱氢表雄酮升高反馈作用于下丘脑-垂体-卵巢轴，发生功能性紊乱，导致卵巢不排卵（2）神经性厌食症•进食障碍体重明显下降脂肪组织减少（中枢神经对体重急剧下降极为敏），引起下丘脑功能失调而排卵障碍（3）Kallmann综合征（嗅觉缺失综合征）：•为一种先天性下丘脑GnRH分泌缺陷，继发性腺功能减退，伴嗅觉丧失或减退的疾病临床表现：•卵巢发育不全•原发性闭经•女性性征发育差•伴有嗅觉丧失或减退（4）颅咽管瘤•因瘤体压迫垂体柄，影响其下丘脑GnRH与多巴胺向垂体转运，导致垂体分泌的促性腺激素（FSHLH）分泌降低而影响排卵（5）颅底创伤头颈部放疗脑外伤•以上因素伤及垂体或下丘脑，均可能引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调而致排卵障碍2（6）颅内感染•如脑炎、脑膜炎可影响中枢下丘脑对卵巢的调节控制（7）肥胖生殖无能综合征•因颅内肿瘤、损伤或炎症因素致下丘脑GnRH分泌调控失调，同时使摄食中枢调节紊乱，•临床表现：•多食肥胖第二性征发育差内生殖器发育不良（8）药物性中枢性排卵障碍•抗精神病类药物：氯丙嗪奋乃静多巴胺受体阻断剂等，利血平地西泮（安定）•均可使血浆中催乳素升高（PRL），下丘脑GnRH分泌减少，影响下丘脑-垂体-卵巢轴功能从而导致排卵障碍2.垂体性（1）希汉氏综合征•产后大出血和失血性休克引起垂体急性梗死、缺血坏死导致垂体功能不全和功能减退临床表现•继发闭经性欲减退畏寒怕冷毛发脱落等（2）空蝶鞍综合征•蝶鞍隔先天发育不全或肿瘤、手术破坏致蝶鞍部被脑脊液充盈，而压迫垂体柄，使下丘脑分泌的GnRH和多巴胺向垂体转运受阻临床表现•闭经溢乳催乳素（PRL）增高高泌乳素血症肢端肥大症垂体性矮小症（3）垂体单一促性腺激素缺乏症：•垂体其他功能均正常，仅促性腺激素分泌功能低下，影响卵泡发育和排卵（4）垂体生长激素缺乏症：•腺垂体生长激素分泌不足，青春期后内外生殖器官及第二性征发育不全（5）垂体肿瘤：•引起肿瘤性不育的原因之一•在催乳素肿瘤、生长激素分泌细胞肿瘤、促肾上腺皮质分泌细胞瘤及促甲状腺分泌细胞瘤中以催乳素瘤最常见•肿瘤影响正常分泌细胞的功能，使促性腺激素分泌减少•催乳素肿瘤：使催乳素分泌量增加，抑制GnRH分泌和卵巢对促性腺激素的敏感性，导致排卵障碍3.卵巢性（1）多囊卵巢综合征：•是以持续性无排卵、高雄激素、高胰岛素抵抗为临床特征的内分泌紊乱症候群临床表现：•月经稀疏、不孕、多毛痤疮等（2）卵巢早衰•指40岁前由于卵巢内卵细胞耗竭或被破坏而引起的卵巢功能衰竭临床表现：•绝经潮热心悸失眠记忆力下降（3）卵巢促性腺激素不敏感综合征：•卵巢具有多数始基卵和初级卵泡，对促性腺激素不敏感，促性腺激素FSH升高（4）黄素化未破裂卵泡综合征：•排卵期出现LH高峰后卵泡不破裂释放卵子•临床虽出现排卵障碍，但黄体期可出现基础体温升高，孕酮升高，子宫内膜有分泌期改变（5）卵巢肿瘤：•某些具有分泌功能肿瘤，能分泌其相应的激素，影响下丘脑-垂体-卵巢轴的调节，抑制卵巢排卵如：•颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤——雌激素（E）•原发性绒毛膜癌——绒毛膜促性腺激素（HCG）•支持细胞-间质细胞瘤——雄激素（T）•卵巢的手术或放射治疗也可破坏卵巢组织，从而抑制排卵4．其他•肾上腺或甲状腺功能失调、功能亢进、功能低下，均可影响下丘脑-垂体-卵巢轴的调节，导致排卵障碍•糖尿病胰岛素功能异常，导致机体糖类和脂类代谢失调，也可导致排卵障碍（二）黄体功能不全黄体功能不全可导致10-40%的不育症和复发性自然流产（习惯性流产）主要原因：–卵泡发育不良–排卵期LH高峰分泌不足3–排卵后LH低脉冲缺陷临床特点：•月经周期短，黄体期短11天，基础体温（BBT）呈双相，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，宫内膜发育迟缓，与胚胎发育不同步，影响胚胎植入二、感染因素（一）外阴阴道炎•因炎症感染，阴道局部酸碱度改变，影响精子在女性生殖道的活力和缩短其存活时间，进入宫颈、宫腔内的精子数量降低，导致受孕能力低下或不孕；•炎性病原体代谢产物诱发巨细胞、中性白细胞生成一氧化氮酶，而产生一氧化氮，可杀死精子或抑制精子活动；•炎性死亡精子和精子抗原的释放，促使阴道局部抗精子抗体大量产生，可干扰和影响精子的存活率、活动能力和穿透能力引起不孕（二）宫颈炎•宫颈管粘膜为单层柱状上皮，抵抗力较薄弱，因宫颈因分娩、流产、手术的机械性损伤易并发感染•其炎症可造成宫颈粘液形状改变，同时因炎症使宫颈免疫功能异常，引起精子活动力穿透力减低导致不孕（三）子宫内膜炎•因宫内膜炎症使内膜对性激素的反应性降低；•炎性细胞浸润和炎性介质渗出不利于精子存活和受精卵的着床；•严重内膜感染，可因瘢痕形成或宫腔粘连，影响受精卵植入和胚胎发育受阻；•病毒性的感染通过胎盘可感染胚胎或胎儿，可发生流产（四）输卵管炎•输卵管病变是造成不孕的重要因素，而输卵管的慢性炎症是主要原因•常由于炎症致输卵管管腔狭窄、粘连或阻塞，或输卵管周围组织器官炎症，使输卵管僵硬、扭曲、粘连，导致输卵管及伞端失去正常功能而影响卵子的摄入、精卵的结合常见的病原体有•细菌、病毒、沙眼衣原体、解脲支原体、结核（五）卵巢炎•因卵巢与输卵管紧邻，输卵管的炎症常累及到卵巢，通常两者合并炎症（附件炎）•卵巢与周围炎性包裹——可致排卵障碍•卵巢组织被炎性破坏——女性激素分泌减少、甚至失去卵巢的功能三、免疫学因素（一）同种免疫•精子、精浆、受精卵为抗原物质，进入女性生殖道被吸收后产生抗体（抗精子抗体AsAb）而发生同种免疫反应•正常情况下，精浆中存在一种免疫抑制物，可抑制免疫反应的发生，若女性生殖道粘膜因炎症破损或精浆免疫抑制物被破坏时，精子抗原通过生殖道皮下淋巴细胞产生抗精子抗体（AsAb），使精子凝集或制动，精子在穿过宫颈粘液时受阻，同时影响受精卵的着床（二）自身免疫•不孕症病人血清中存在抗透明带抗体——干扰精子穿卵、受精和植入；•抗心磷脂抗体——与小血管上皮细胞膜的心磷脂结合而使血管内皮细胞受损，血管收缩、血栓形成而致孕卵植入部位蜕膜和绒毛供血不足，干扰和影响胚胎的种植（三）子宫内膜局部免疫•宫内膜中存在大量免疫细胞，胚胎植入时可协助滋养层细胞植入于内膜中，帮助绒毛实现免疫逃逸•当机体免疫细胞功能异常时，可导致胚胎种植失败与人体免役有关的免疫细胞：•B淋巴细胞产生抗体——称为体液免疫•T淋巴细胞产生淋巴因子——称为细胞免疫•NK细胞（自然杀伤细胞）——是与T、B细胞并列的第三类群淋巴细胞NK细胞杀伤的靶细胞主要是肿瘤细胞、病毒感染细胞、较大的病原体(如真菌和寄生虫)、同种异体移植的器官、组织等四、遗传学因素女性X染色体的数目和结构的改变可导致不孕症的发生4（一）Turner综合征先天性卵巢发育不全，故约有98%发生自然流产病人特征：身材矮小、智力一般、后发际低、肘外翻、颈蹼青春期无第二性征、乳房不发育、卵巢呈条索状子宫发育不全、外生殖器呈幼稚型、原发性闭经通常无生育功能（二）X三体和多体综合征常称为“超雌”现象X三体综合征：外表正常、月经失调、乳房发育不全卵巢功能障碍、阴毛稀疏肥胖有轻度智力或精神异常除X三体外，还有48，XXXX或49，XXXXXX染色体数目越多，症状越严重（三）X染色体结构异常常见X染色体结构异常有：缺失、等臂染色体、环状染色体1.X短臂缺失：身材矮小、性腺发育不全2.X长臂缺失：性腺发育不全、原发性闭经3.X短臂等臂：卵巢呈条索状、第二性征发育不全、身材正常4.X长臂等臂：5.X环状染色体：（四）睾丸女性化综合征•社会性别为女性染色体核型为46，XY临床表现：•原发闭经•先天性无子宫和卵巢、大多阴道呈盲端•有睾丸（位于腹腔内腹股沟内或大阴唇内）原因：•靶细胞对雄激素反应不敏感，发育时性征趋于女性化五、先天发育异常（一）先天外阴阴道发育异常•处女膜闭锁：阴道不与外界相通，月经初潮时经血不能流出，可手术矫正•先天无阴道：常伴有子宫及输卵管发育不良但卵巢发育、第二性征及外生殖器发育正常•阴道闭锁：阴道部分闭锁——阴道下段闭锁（阴道上段、宫颈、子宫发育正常）阴道完全闭锁——常伴宫颈和子宫发育异常继发阴道闭锁：因严重阴道炎症、外伤畸形愈合、放射或手术创伤造成继发性的阴道部分或阴道完全闭锁•阴道横膈：多见于阴道中、上段交界处分为完全和不完全横膈两种•阴道纵膈：分为完全和不完全纵膈两种，完全性阴道纵膈通常伴有双宫颈、双子宫（二）子宫输卵管发育异常•先天性宫颈闭锁：副中肾管尾部延伸发生障碍形成宫颈闭锁，常伴有阴道闭锁•先天性无子宫：双侧副中肾管形成子宫下段未发育/未融合，常伴有先天无阴道，但卵巢发育正常•始基子宫：双侧副中肾管融合不久即停止发育，子宫多无宫腔/有宫腔无子宫内膜，子宫极小，长1-3cm•幼稚子宫：双侧副中肾管融合形成子宫后停止发育，子宫小，子宫体与宫颈比例1：2（正常成年子宫比例2：1）•单角子宫：一侧副中肾管发育正常，另一侧副中肾管完全未发育/未形成管道而致，同侧卵巢发育正常，对侧卵巢、输卵管和肾脏往往缺如•残角子宫：一侧副中肾管中、下段发育缺陷而致，与发育正常侧子宫相连•双子宫：双侧副中肾管未融合，各自发育成两个子宫和两个宫颈，形状如两个单角子宫，常伴有阴道纵膈/斜膈•纵隔子宫：5双侧副中肾管融合后，中隔吸收过程受阻而致•弓形子宫、双角子宫：双侧副中肾管融合不良：如子宫底部融合不全——双角子宫子宫底部发育不良、中间凹陷、宫壁略突向宫腔——弓形子宫（马鞍形）•己烯雌酚所致子宫发育异常：妇女在妊娠早期服用己烯雌酚，可导致副中肾管发育异常所生育的女性胎儿泌尿生殖系统发育异常临床表现子宫狭小、宫腔呈“T”字形、子宫狭窄带、子宫下段增宽及子宫壁不规则•输卵管发育异常：双侧副中肾管头端不融合而发育异常如输卵管缺失、输卵管发育不全（细长弯曲肌层发育不全无管腔/管腔部分通畅）（三）卵巢发育异常1.先天卵巢未发育/发育不全：卵巢呈灰白色细长索状（条索状卵巢）2.异位卵巢：卵巢形成后未下降到盆腔内停留于原生殖嵴部位卵巢发育正常，但影响受精过程，需要借助于助孕技术达到生育六、其他（一）子宫肿瘤1.子宫肌瘤：主要是粘膜下肌瘤和肌壁间肌瘤对妊娠影