北医内科学研专业课辅导笔记

北医内科学考研专业课辅导笔记1甲亢一、甲状腺功能亢进症定义：多种原因引起的血循环中甲状腺激素过量，致机体出现以高代谢症状为主的一组临床综合征。甲状腺毒症毒性弥漫性甲状腺肿甲亢的病因（一）甲状腺性甲亢Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤甲状腺功能亢进症（这里要强调是一个症，不是一个病）Graves病（又叫毒性弥漫性甲状腺肿）在病因中最多见甲亢的病因（参照课本第731页的那张表）Graves病（每年必考的内容）遗传和环境因素（外界刺激、紧张）共同作用使T淋巴细胞功能紊乱，继而B细胞功能紊乱，甲状腺抗体产生（TSH受体抗体：TRAb）临床表现：高代谢症状特征性表现：弥漫性肿大，振颤、杂音；突眼（两侧对称）；胫前粘液水肿诊断：甲亢症状加上肿大、突眼任何一项即可诊断为Graves病特殊类型甲亢：淡漠甲亢：老年多见甲亢危象的定义：心率大于160次每分、体温大于39度、大汗淋漓、谵妄、呕吐实验室检查：总T3、总T4、游离T3、游离T4升高；大多数甲状腺激素以结合形式存在甲状腺球蛋白影响TBG的因素：（重要考点）妊娠、病毒性肝炎，TBG升高肾上腺皮质激素使TBG降低反T3：T4在血液中形成T3和反T3，反T3起调节杠杆的作用反T3升高的情况见于：全身疾病、病危（恶液质），系机体保护作用，低代谢Graves病TSH显著减少（T3T4的抑制）实验室检查：TRAb（有两种成分）诊断要点：1)功能诊断，确定有无甲亢2)部分诊断，3)病因诊断治疗：药物、放射碘、手术（要掌握各项治疗的适应症和禁忌症）他巴唑：丙基硫氧嘧啶起始足量，不良反应：粒细胞减少或缺乏妊娠期检查要测游离T3和游离T4，治疗甲功不能过低，保持在正常上限即可丙基硫氧嘧啶不能通过胎盘TRAb强阳性，因其可通过胎盘，造成新生儿甲亢北医内科学考研专业课辅导笔记2糖尿病概念共同特点：高血糖，胰岛素分泌缺陷、作用异常分类：I型：（自身免疫介导的胰岛β细胞损毁）胰岛素绝对缺乏，易酮中毒多见于青少年相关抗体：ICA、IAA、DADAB胰岛素是用来维持生命II型：目前人数最多、病因最复杂胰岛素抵抗、胰岛素缺乏III型：确定病因：B细胞基因缺陷MODY（青年人的成年发病的糖尿病）胰岛素作用的基因缺陷外分泌胰腺疾病内分泌疾病（Cushing、肢端肥大症）药物和化学品（噻嗪类利尿剂）特殊的感染如病毒自身免疫介导的疾病IV型：妊娠期糖尿病II型以遗传因素为主，I型环境因素起重要作用临床表现：1、三多一少：（要理解其发生机制）2、实验室检查糖化血红蛋白：8－12周血糖水平糖化血清蛋白：2－4周血糖水平（这两个是监测指标，不能用来诊断）诊断标准：1、FPG（空腹血糖分型）采静脉血浆血糖大于6.0小于7.0空腹血糖受损(IFG)大于7.0需另一天证实2、OGTT，75克无水葡萄糖负荷后两小时血糖小于7.8为正常大于7.8小于11.1称为糖耐量受损IGT大于11.1诊断糖尿病，需另一天证实3、诊断标准症状加随机血糖大于11.1FPG大于7.0OGTT2小时大于11.1症状不典型者需等第二天证实I型和II型糖尿病的曲别发病年龄家族史肥胖北医内科学考研专业课辅导笔记3三多一少症状漏诊胰岛素分泌水平酮证的发生率治疗：1、饮食治疗：控制总热量；合理分配营养素：碳水化物50－55％；脂肪20－30％；蛋白质15－20％规律分餐2、运动3、药物：磺脲类（促胰岛素分泌）作用部位是胰岛β细胞，促其释放胰岛素共有三代：I代氯磺丙脲、甲丙磺丁脲II代：格列本脲III代格列美脲特点：作用时间最长、作用最强的是：格列本脲作用时间最短：格列喹酮、格列吡嗪很少从肾排泄：格列喹酮刺激胰岛素第一时相分泌的药物：格列丙嗪、格列齐特、格列美脲肝代谢产物有活性：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、格列本脲格列本脲（优降糖）最易引起低血糖最常见的不良反应是低血糖，因其降糖活性的产生不依赖于血糖水平双胍类机制：减少肝糖输出，增加肌肉对葡萄摄取、降低胰岛素抵抗，增加胰岛素作用血糖下降：不明显增加体重，因其不促进胰岛素分泌，还有抑制食欲的作用单独使用不易引起低血糖最常见的不良反应是：胃肠道反应最严重的不良反应：乳酸酸中毒肝肾功能不全、缺氧性疾病、心衰、禁用双胍类药物糖苷酶抑制剂：延缓碳水化合物吸收假糖在回肠与糖苷酶结合形成单糖被吸收，糖苷酶受抑制后，假糖进入下段肠道，与细菌结合，发酵产气，腹胀、排气恢复血糖不能口服碳水化合物，而是直接的葡萄糖噻唑烷二酮：过氧化物酶增殖体激活受体（PRAR）恢复游离脂肪酸摄取，游离脂肪酸进入肝脏减少，对肝代谢的影响减少，肌肉对葡萄糖的摄取增加，恢复了对胰岛素的敏感性起效偏慢、对肝有损伤，常查肝功胰岛素：原则：I型是替代治疗，要一天多次、多种成分皮下注射，短效制剂模仿餐后胰岛素分泌；中长效、模仿基础胰岛素分泌II型是补充治疗，与口服药结合使用急性代谢并发病：DKA、非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒北医内科学考研专业课辅导笔记4DKA：诱因（要掌握）感染；胰岛素使用不当；饮食失调；巨大的精神刺激；其他应激状况胰岛素拮抗激素DKA临床表现1、糖尿病症状加重2、DKA症状：恶心、呕吐、心悸、血压下降、脱水、面潮红呼吸有烂苹果味、深大呼吸、神志改变3、诱发疾病表现：血酮体成分增加尿酮体（丙酮、乙酰乙酸）PH下降、剩余碱下降、阴离子间隙增加治疗原则：DKA－胰岛素缺乏；非酮症高渗性昏迷－水缺乏1、补充胰岛素：小剂量持续静脉点滴2、纠正水电解质紊乱、补水量10％左右3、消除诱因一、概念贫血：多种不同途径引起的同一病理概况二、病因分类生成减少：缺铁贫；铁粒幼细胞性贫血（铁失利用）；再障贫；骨髓病性贫血；增殖成熟延缓；慢性疾病；破坏过多：红细胞内在缺陷（膜缺陷、酶缺陷）；细胞外因素；免疫性；机械性；物理化学性；脾亢；慢性失血性贫血＝缺铁贫三、形态学分类（参考诊断学）缺铁贫一、铁含量骨髓铁―――RBC―――储存铁―――血清铁―――骨髓铁★铁在体内是在一个闭合的环路利用；所以在给予铁剂诊断性治疗时只能选择口服铁剂，因为铁剂口服后机体可以根据需要吸收。而不能用注射铁剂，而其无代谢出口。二、发病机制1．体内缺铁（慢性失血如月经过多和溃疡病；需要增多如妊娠；吸收障碍）2．血红蛋白合成减少3．★骨髓象：幼红细胞增生活跃、胞质较少；铁染色细胞内铁减少、细胞外铁阴性4．★血清铁蛋白小于20ug/ml；血清铁小于50ug/dl；总铁结合力升高5、组织铁减少，引起粘膜和外胚叶组织变化；如反甲（匙状指）、普文综合征（吞咽困难）三、诊断：★1．有缺铁的原因2．小细胞低血素性贫血3．贮存铁和血清铁减少4．诊断性铁剂治疗四、鉴别诊断★SF骨髓SITIBC（血清铁蛋白）细胞外铁血清铁细胞内铁总铁结合力缺铁贫↓↓阴性↓↓↓↓↑↑慢性病贫血↑＋＋↓↓↓铁粒细胞性贫血↑↑＋＋……＋＋＋↑↑↑↑↓↓海洋性贫血正常＋正常正常正常说明：1．上述四种疾病均为小细胞低色素性贫血；慢性病贫血小细胞为主，低色素不明显2．SF和骨髓细胞外铁两者代表储存铁3．总铁结合力跟SF成反比4．缺铁贫潜伏期：贮存铁没有了，血清铁还正常五、治疗1．祛除病因，特别是消化道肿瘤2．补充铁剂（口服）北医内科学考研专业课辅导笔记6再生障碍性贫血一、病因：原发性和继发性―――干细胞受损―――造血组织减少二、实验室检查网织红细胞↓，淋巴细胞↑易感染，血小板减少，可出血骨髓象：增生低下，红粒巨核均低下，非造血细胞↑急性型再障（即重症I型）★1．网织红细胞小于1。5万2．中性粒细胞小于5003．血小板小于2万4．骨髓多部位增生明显低下重症再障II型在慢性基础上出现了I型的表现三、鉴别诊断问：全血细胞减少，常见于什么病？★1．巨幼贫2．PNH）阵发性睡眠性血红蛋白尿3．脾亢4．非白血病性白血病5．MDS发病高，又称白血病前期四、治疗（无进展，略）溶血性贫血问：血管外溶血与血管内溶血有什么区别？★一、发病机理血管外溶血（PNH、错误输血）————血浆游离血红蛋白↑——结合珠蛋白↓——→血红素升高，高铁血红素白蛋白升高，尿中出现血红蛋白尿（有确诊意义）、含铁血黄素尿（Rouse试验）和高铁血红蛋白尿结合珠蛋白↓对血管内和血管外溶血的鉴别没有帮助血结素下降（但现在临床上已经不作了）血管外溶血，主要发生在单核巨噬细胞系统（肝脾），脾大，切脾有效；复发—肝；胆红素—胆绿素；胆绿素和血里的白蛋白结合成间接胆红素，进入肝脏后与葡萄糖醛酸结合形成直接胆红素，在肠道形成粪胆原和尿胆原排出，尿胆原经氧化后形成尿胆素，或经肝肠循环重吸收。尿胆原增加，间接胆红素升高，直接胆红素增高。二、临床表现贫血、黄疸、脾大（一）急性溶血血管内溶血（二）慢性溶血血管外溶血（三）溶血危象肝炎等诱因，增生明显的变为增生不明显（四）原发病表现三、实验室检查（一）首先确定是否溶血★北医内科学考研专业课辅导笔记71、红细胞破坏过多的证据（1）血红蛋白下降（2）血清间接胆红素升高（未结合胆红素）（3）尿胆红素阴性、尿胆原强阳性（4）血清结合珠蛋白减低或消失（5）51Cr标记的红细胞寿命缩短（25—28天）（前五项是血管内和血管外共有的表现）（6）血管内溶血时①血浆游离血红蛋白升高，正常1—5mg/dl②血浆中出现高铁血红素白蛋白③尿隐血阳性（Rous试验阳性）尿离心上清液检查④破碎RBC2%2、红细胞代偿增生的证据★（1）网织红细胞增高（2）骨髓红系增生明显（3）周围血出现幼红细胞（二）确定是何原因溶血1、红细胞膜缺陷（1）血RBC形态（遗传性球形红细胞增多症）（2）脆性试验（缺铁贫脆性下降、遗脆性增高）（3）有关PNH的检查Ham试验（酸溶血试验）、蔗糖水试验CD55、CD59的测定—MIRL反应性溶血的膜抑制因子，抑制溶血CD55、CD59阴性率增高（10%正常，）阳性率增高2、红细胞酶的缺陷（1）自身溶血及纠正试验加ATP和G均可纠正———G6PD缺陷加ATP可纠正，加糖不能纠正——丙酮酸激酶缺陷（2）G6PD过筛试验3、Hb异常（1）血红蛋白电泳（2）抗碱血红蛋白测定—HbF（3）异丙醇沉淀试验（不稳定的血红蛋白）α2β2—HbA（正常）α2γ2—HbF（胎儿）α2δ2—HbA2β4—HbH4、免疫性溶血（1）Coombs试验（温抗体型）（2）冷凝集试验（3）冷溶血素试验（阵发性睡眠性血红蛋白尿）（4）免疫球蛋白测定四、治疗（一）去除诱因（二）对症治疗、输血PNH、生理盐水、洗涤过的红细胞（去除补体）（三）根据不同类型给相应治疗北医内科学考研专业课辅导笔记81、球形：切脾2、免疫抑制剂白血病急性白血病MIC分型形态学（Morphology）FAB分型（组化染色）ANLL———M1—M7ALL————L1—L3免疫学（Immunology）组化染色B：CD19、CD22（单抗）T：CD3粒单：CD3、CD13、CD33巨核：CD41、CD61细胞遗传学（Cytogenetics）M2：t（8;21）AML1/ETO（融合基因查的比较粗）M3:t（15;17）PML/RARαM4Eo:inv(16)这三个预后比较好M1t(9；22)bcr/abl早Bt（9；22）B—t（8；14）Tt（11；14）PH染色体见于（慢粒、M1、急淋）（三）诊断1、临表：贫血、出血、发热、浸润（四大表现）2、血象：三系减少、出现幼稚细胞3、骨髓象：原始细胞大于30%（2000年WHO提出大于20%可以诊断）POXPAS非特异酯酶NSE原始粒细胞阳性、强阳弱阳性弱阳性、NaF不抑制原始单核细胞弱阳性弱阳性阳性，NaF可抑制原始淋巴细胞多阴性、阳性率3%颗粒状阳性阴性Marker表现标记（四）鉴别诊断巨幼贫脾亢再障PNHMDS（五）治疗M3：不主张作移植亚砷酸、促进白血病细胞凋亡北医内科学考研专业课辅导笔记9维甲酸、分化诱导（有复发、反复化疗）其他联合化疗干细胞移植（异体骨髓和脐带血和自体骨髓和外周血干细胞）自体移植慢粒：脾大、WBC高与类白鉴别羟基脲：血液学缓解PH染色体初期：干拢素（细胞遗传学缓解，PH转阴）异基因骨髓移植酪氨酸激酶抑制剂：易复发、疗效不好外周血：骨髓