压疮的评估观察要点及防范护理措施2019-7-10.新.

压力性损伤的评估观察要点及防范护理措施压疮小组：罗2019-7-10内容3、观察要点4、防范护理1、风险评估2、创面评估风险评估风险评估1、定义2、发生原因3、易发部位4、高危人群5、风险评估工具6、风险的判断7、风险评估的时机2016年4月美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮进行了重新的定义将“压疮”这一术语改为“压力性损伤”将医疗设备相关压力损伤和黏膜压力性损伤纳入压力性损伤的范畴压力性损伤的定义压力性损伤指发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织条件的影响。压力性损伤的定义医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。引流管、气管插管、仪器导线、面罩、石膏等。粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。压力性损伤的定义相关因素形成因素促成因素压力性损伤压力性损伤的发生原因形成因素---压力手术病人持续压力超过1小时就有发生压力性损伤的可能！翻身间隔时间不得大于2小时！当皮肤组织承受69mmHg的压力持续2h以上时即可发生不可逆的损伤。来自于身体自身的体重和附加于身体的力，是最重要的致病因素。大于毛细血管压时，毛细血管和淋巴管内血流减慢，导致氧和营养供应不足，代谢废物排泄不畅易促使组织变性导致组织缺血坏死。231形成因素---摩擦力摩擦力的影响：去除了皮肤外层的保护性角质层；增加了皮肤对压力的敏感性；将表皮的浅层细胞从基底层细胞中分离导致皮肤充血、水肿、变性、出血、炎性细胞聚集及真皮坏死。TEMPLATETEMPLATE病人皮肤干皱，床面不平整、床单潮湿而多皱容易产生摩擦力。形成因素---剪切力剪切力是与组织表面平行的外力。由于剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪切力最常发生在患者取半卧位时。剪切力存在时即使很小的压力，压迫时间短也会造成皮肤及软组织的缺血性损害！形成因素摩擦力剪切力压力三个物理因素的共同作用促成因素感觉受损可造成机体对伤害性刺激无反应。合并移动度下降是截瘫患者发生压力性损伤的主要原因。活动受限指患者自主改变体位的能力受损。活动或移动受限使患者局部受压时间延长，压力性损伤发生机会增加。温度体温每升高1度，组织代谢需氧量增加10％。体温升高引起的高代谢需求，可大大增加压力性损伤的易感性。营养不良造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织器官应激代谢的调节能力减弱。脂肪组织菲薄处受压更易发生血液循环障碍，增加了压力性损伤发生的危险。潮湿浸渍过度潮湿造成皮肤异常脆弱的状态。浸渍状态下皮肤松软，弹性和光泽度下降，易受压力、剪切力和摩擦力所伤。过度潮湿或干燥均可促成压力性损伤的发生，但潮湿皮肤的压力性损伤发生率比干燥皮肤高出5倍。相关因素吸烟年龄应激其他老年患者心血管功能减退，毛细血管弹性减弱，末梢循环功能减退．局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧。据统计40岁以上患者的压力性损伤发生率为40岁以下患者的6-7倍。临床发现急性损伤患者早期压力性损伤发生率高。应激状态下激素大量释放。中枢神经系统和神经内分泌传导系统紊乱，伴胰岛索抵抗和糖脂代谢紊乱，内稳态遭破坏，组织的抗压能力降低。护理用具、体位、应激情绪、精神压抑、消沉、缺乏自我护理意念等也是压力性损伤发生的危险因素。烟草中的尼古丁使末梢血管痉挛，局部营养不良，增加了组织的压力性损伤易感性。压力性损伤的易发部位多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处——和体位明显有关易发部位神经系统疾病患者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者老年人、体弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者瘦弱及肥胖者疼痛、水肿患者发热、大小便失禁者因医疗器械护理措施限制不能活动者（石膏固定者等）使用镇静剂的病人压力性损伤的高危人群压力性损伤风险评估工具19Braden评估量表4.移动能力风险6.摩擦/剪切力2.潮湿3.活动能力5.营养1.感知评分因素1分2分3分4分感知完全受限非常受限轻微受限无受限对于压力相关的不适做有意义反应的能力当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常感知评分因素1分2分3分4分潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少需要更换床单一次大约每天须需要更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可潮湿评分因素1分2分3分4分活动能力限制卧床受限于轮椅活动偶尔步行时常步行身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动活动能力评分因素1分2分3分4分移动能力完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度体位调整移动能力评分因素1分2分3分4分营养非常差可能不足够足够非常好通常的进食型态从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）不论个案是否接受静脉输液补充，持续禁食或进食清流质饮食五天以上。很少吃完送来的正餐，一般而言，只能吃完送来食物的1/2，偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质，所摄取的液态食物或鼻饲未达理想需要量，如每日管灌进食量少于1500千卡能吃超过大部分送来正餐的1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养补充品，通常会食用，每天吃四份蛋白质，接受的鼻饲或TPN疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管灌进食量大于于1500千卡每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质营养评分因素1分2分3分摩擦/剪切力有问题潜在的问题无明显的问题中度到极大的协助才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安，使个案表皮几乎持续受到摩擦不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来。能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势。摩擦/剪切力Braden量表总分23分，最低6分，分值越低，说明发生压力性损伤的危险因素越高。19-23分无危险15-18分低危灵敏度50-60%，压力性损伤1期13-14分中危灵敏度65-90%，压力性损伤1-2期10-12分高危；≤9分极高危灵敏度90-100%，2期以上压力性损伤压力性损伤风险的判断1、首次评估：入院后2h内责任护士评估记录。2、再次评估：每周重评，或根据患者病情变化进行评估，如病情加重下病危、一级护理或出现意识障碍、大小便失禁、活动力或移动力丧失及手术后等应在2小时内复评1次。3、13-18分每周重评2次。4、≤12分和ICU患者需每日评估记录。压力性损伤评估的时机手术对人体是一个很大的应激，使患者代谢率增高，活动能力下降，加上麻醉药和镇痛药的使用对感知觉的影响，术后吸收热，以及伤口渗血渗液，术后的被迫体位等因素增加了压力性损伤发生的风险，并且老年人由于皮肤的天然屏障衰退，皮肤变薄，干燥，弹性下降，供血不足更增加了压力性损伤的易患风险。因此我们要对术后病人的进行压力性损伤的二次评估。压力性损伤评估的时机术后患者皮肤情况在体温、血压恢复后才能真正显露出来！6/7/2020举例患者，女，70岁，浅昏迷、疼痛有反应、只能呻吟、烦躁、留置导尿管、但有时出汗、活动受限、不能自己更换体位、胃肠减压、禁食，帮助患者改变体位时需用很大的力气。6/7/2020举例1.感知：浅昏迷、疼痛有反应、只能呻吟、烦躁—2分2.潮湿：留置导尿管、但有时出汗—3分3.活动能力：活动受限、不能自己更换体位—1分举例4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分5.营养摄入：胃肠减压，禁食—1分6.摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时很困难—1分总分：9分风险：极高危6/7/2020创面的评估创面评估1、压力性损伤的最新分期2、压力性损伤各期的特征压力性损伤的分期2016年4月美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压力性损伤分期进行了重新的界定在压力性损伤分期系统中用阿拉伯数字（1、2、3、4）代替罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）将“可疑深部组织损伤”中的“可疑”一词去除；压力性损伤的分期压力性损伤分期1期、2期、3期、4期不可分期深部组织损伤7June2020压力性损伤各期的特点1期压力性损伤指压时红斑不会消失，局部组织表皮完整，出现非苍白发红，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现出的红斑、感觉、温度和硬度变化可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，若出现这些颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。1期皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十分钟不消退。若指压红斑印移开时，红斑印不会消退。7June20202期压力性损伤部分真皮层缺损，伤口床有活力，基底面呈粉红色或红色，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。在不良的环境中，骶尾部、足跟等处受剪切力的影响通常会导致2期压力性损伤。该期应与相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。2期表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤口基地部呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）。7June20203期压力性损伤皮肤全层缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘卷边（上皮内卷）现象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度按解剖位置而异：皮下脂肪较多的部位可能呈现较深的创面，在无皮下脂肪组织的部位（包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部）则呈现为表浅的创面；潜行和窦道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。3期压力性损伤7June20204期压力性损伤全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨。伤口床可见腐肉或焦痂，上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不可分期的压力性损伤。7June20204期筋膜骨骼7June2020深部组织压力性损伤皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或血疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明全层组织损伤（不明确分期，3期或4期压力性损伤）。深部组织损伤特征：局部在之前较周围组织可能会