营养膳食调查表

营养膳食调查表一、基本调查编号：姓名：性别：年龄：身高：厘米体重：公斤劳动强度：轻中重作息时间：点起床，点休息，午休：是、否，分钟。联系电话：家庭住址：二：膳食调查１、经常食用的主食是：A.大米B.面食C.粗粮D.薯类E.其它：较喜欢的主食搭配：2、经常食用的蔬菜是：A.叶菜B.根茎C.瓜茄D.鲜豆E.菌藻较喜欢的蔬菜：每天食用蔬菜的量：A.小于200克B.300克C.400克D.500克E.大于500克3、每天食用水果种类：，共计约：克较喜欢的水果：4、经常食用的畜产品是：A.猪肉B.牛肉C.羊肉D.内脏E.其它：较喜欢的畜产品：食用畜产品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次。其他：（），（）次／周，约（）克／次；（），（）次／周，约（）克／次；5、经常食用的禽产品是：A.鸡肉B.鸭肉C.鹅肉D.内脏E.其它：较喜欢的禽产品：食用禽产品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次。6、经常食用的水产品是：A.海鱼B.河鱼C.虾D.贝壳类E.其它：较喜欢的水产品：食用水产品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次。7、经常食用的豆制品是：每周食用豆制品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次；其他：（），（）次／周，约（）克／次；（），（）次／周，约（）克／次；8、每天食用奶类的量：A.鲜奶B.酸奶C.低脂奶粉D.全脂奶粉E.其它：食用奶类的频率（）次／天，以（）为主，约（）毫升／次；其他：（），（）次／周，约（）毫升／次；（），（）次／周，约（）毫升／次；9、每周食用蛋类的频率：（）次／周，以（）为主,约（）克／次；10、每天饮水量（250毫升）：A.１杯B.２～３杯C.４～５杯D.６杯以上11.每天食用盐量：克12、每天使用的烹调油：A.菜油B.豆油C.花生色拉油D.大豆色拉油E.调和油F.葵花子油G.其它：（）；用量：（）克/天。13、早餐怎样安排：A.不吃B.在外面凑合吃B.在家中简单吃C.在家中吃得较丰盛早餐如何搭配：A.稀饭B.米饭C.牛奶D.豆浆F.水果E.鸡蛋F.粗杂粮G.馒头H.面条I.蔬菜J.其它：14、中餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（）15、晚餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（）16、每日膳食搭配：A.以荤为主B.荤素各半C.以素为主D.不吃素菜E.全素食17、一日三餐能按时就餐吗：A.按时B.基本按时C.很难按时D.不按时18、你认为一日三餐中饮食结构最合理的是：A.早餐B.中餐C.晚餐19、经常加餐吗？是（），否（），（）次／周。20、是否吸烟？是（），否（）；是否在吸烟环境生活？是（），否（）。21、是否饮酒？是（），否（）；（）次/周，（）毫升/次，（）酒。22、是否经常食用如下食品：A.油炸食品B.烟熏食品C.腌腊食品D.饼干E.膨化类食品F.快餐G.方便面H.火腿肠I.碳酸饮料23、经常使用的烹调方法：A.煎炸B.烧煮C.炖煨D.滑炒E.熏烤F.其它：24、每餐就餐时间：A.〈5分钟B.5-10分钟C.10-20分钟D.20-30分钟E.30分钟25、是否喜食辛辣食品：是（）否（）。26、你如何调节自己的饮食A.随心所欲B.家人安排C.自己合理控制D.仿照别人27、你对合理膳食的基本要求知道多少：A.全知道B.基本知道C.知道较少D.不了解。28、当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办：A.听之任之B.和家人协商改善。29、如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受？是（）否（）。三、疾病调查1、是否有高血压：是（）否（），（／）mm／Hg，是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。2、是否有高血脂：是（）否（），总胆固醇T-CHOL()mmol／L，甘油三酯TG（）mmol／L，是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。3、是否有糖尿病：是（）否（），GLU葡萄糖（）mmoL/L，是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。4、是否有脂肪肝：是（）否（），是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。5、是否有痛风：是（）否（），是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。6、是否有其它慢性病（），是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。7、每周运动几次：（）次/周，（）运动，（）时间。8、是否接受疾病饮食调理：是（）否（），是否接受疾病保健食品调理：是（）否（）。9、其它疑问：填表时间：年月日