2014非心脏手术心血管风险评估和管理指南解读

42ChineseJournalofPracticalInternalMedicineJan.2015Vol.35No.1指南与共识2014年欧洲心脏病学会和欧洲麻醉学会非心脏手术心血管风险评估和管理指南解读薛增明1,马长生2DOI:10.7504/nk2014120303中图分类号:R540.4文献标志码:A关键词:心血管风险;非心脏手术;指南;欧洲心脏病学会Keywords:cardiovascularrisk;noncardiacsurgery;guideline;EuropeanSocietyofCardiology目前,全球非心脏手术总并发症的发生率平均为7%~11%,死亡率为0.8%~1.5%,其中心脏并发症占42%。因此,在非心脏外科手术期间,围手术期的心血管监测和管理对于患者安全度过围手术期至关重要。2014年8月欧洲心脏病学会和欧洲麻醉学会(ESC/ESA)联合发表了最新的非心脏手术心血管风险评估和管理指南,并在线发表于《欧洲心脏杂志》,供心脏专科会诊医师、非心脏科手术医师及麻醉学医师临床参考使用。本文结合该指南最新亮点及更新内容解读如下。1术前风险评估非心脏手术术前患者心血管风险评估包括患者相关的危险因素,如患者体温、体位的改变,术中失血、失液量以及麻醉类型等;手术类型如为外科开刀手术或是腔镜外科手术;以及手术的紧急程度,分为急诊手术、紧急手术和择期手术等也会严重影响患者围手术期的心血管风险程度。手术和创伤致心血管事件增加的原因,多为组织损伤导致躯体应激反应,交感-迷走神经系统失衡;同时由于失血、失液等因素进一步加重躯体的应激反应。而外科手术过程本身可导致机体的凝血纤溶系统失衡,二者均可导致心肌氧耗增加,从而发生冠脉血栓事件,导致心肌缺血和心力衰竭的发生。新指南强调对于明确的心脏病或心脏病高危患者在行非心脏手术时,术前应由多学科专家组成的团队共同评估。包括:麻醉科医师、心脏科医师、外科医师等(Ⅱa类指征)。外科手术围术期心脏并发症多发生于缺血性心脏病、瓣膜性心脏病、左心功能不全和心律失常的患者。围手术期发生心肌缺血的两个重要机制为:(1)冠脉血流供需失衡:冠心病患者由于冠脉狭窄血流量减少,围术期血流动力学不稳定造成冠脉需血量增加;(2)发生急性冠脉综合征:由于炎症反应,血管舒缩运动改变,血流动力学失衡加之氧化应激诱发易损斑块破裂发生急性冠脉事件。术前非侵入性检查的目的在于提供患者三方面的信息:左室功能、心肌是否缺血和瓣膜病变。术前左心室收缩功能障碍,轻中度二尖瓣反流,主动脉瓣压差增大等指标均增加术后不良事件的发生率。负荷心肌成像检查只推荐予中高危的冠心病患者[≥2个临床危险因素,运动耐量4代谢当量(METs)],临床危险因素包括缺血性心脏病[心绞痛和(或)既往心肌梗死病史];心力衰竭;卒中或短暂脑缺血发作;肾功能不全[SCr170μmol/L,或肌酐清除率60mL/(min·1.73m2)];对于明确心肌缺血,不稳定心绞痛患者(CCS分级Ⅲ~Ⅳ级),经积极的药物治疗,行非急诊、非心脏手术术前可行冠脉造影检查。2降低围手术期风险的临床策略2.1药物治疗新指南只推荐应用β受体阻滞剂、他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物以降低围手术期的风险,而对硝酸盐类、钙离子拮抗剂、α2受体拮抗剂和利尿剂等未予明确推荐。2.1.1β受体阻滞剂当前接受β受体阻滞剂治疗的患者在围手术期继续应用(Ⅰ类适应证,B级证据)。作者单位:1.河北省廊坊市人民医院心内一科,河北廊坊065000;2.首都医科大学附属北京安贞医院心内科,北京100029电子信箱:[e-mail]432015年1月第35卷第1期中国实用内科杂志2.1.2他汀类药物当前接受他汀类药物治疗的患者在围手术期继续应用,并建议使用半衰期长或者长效他汀类药物(Ⅰ类适应证,C级证据)。接受血管外科手术的患者术前他汀类药物治疗至少2周(Ⅱa类适应证,B级证据)。2.1.3ACEI或ARB类药物稳定型心衰和左心功能不全患者在行非心脏手术过程严密检查下可继续应用ACEI或ARB类药物;未服用上述药物的患者应在术前至少1周开始治疗;外科术前低血压的患者可在术前暂时停用上述药物(Ⅱa类适应证,C级证据)。2.2围手术期抗血小板药物的管理(1)对于预期外科手术过程中血流动力学很难控制的既往服用阿司匹林治疗患者,术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗(Ⅱa类适应证,B级证据);(2)既往服用P2Y12受体拮抗剂治疗的患者,行外科手术术前应停用替卡格雷和氯吡格雷至少5d,普拉格雷至少7d,除非患者为心肌缺血的高危患者(Ⅱa类适应证,C级证据)。2.3围手术期抗凝血药物的管理2.3.1维生素K拮抗剂若INR1.5,外科手术大多可安全进行,但对于栓塞高危人群,停服维生素K拮抗剂后栓塞风险明显增加,围手术期大多需要低分子肝素桥接治疗。总体来说,低分子肝素在疗效和安全性方面优于普通肝素,但新指南未明确表明其推荐级别。对于栓塞高危患者,推荐皮下注射低分子肝素每天两次;低危患者推荐每天1次皮下注射,应用至术前12h。新指南推荐术前停服维生素K拮抗剂3~5d,后每天监测INR,直至INR≤1.5。停服维生素K拮抗剂后第2天或INR2.0后即开始普通肝素或低分子肝素桥接治疗。2.3.2非维生素K拮抗剂包括直接凝血酶抑制剂达比加群,Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。由于此类药物半衰期较短,生物活性,具有明确的“开关”效应,因此大多不需要肝素桥接治疗。2.4血运重建治疗(1)除高危患者外,既往6年内曾行冠脉搭桥手术的无症状患者,行择期非心脏手术前均无需冠脉造影评估(Ⅰ类适应证,B级证据);(2)植入金属裸支架拟行择期非心脏手术的患者,至少应于支架植入后4周,最好3个月开始手术;植入药物洗脱支架拟行择期非心脏手术的患者,至少应于支架植入后12个月开始手术,新一代药物洗脱支架可缩短至6个月;近期曾行冠脉成形术的患者行非心脏外科手术至少推迟至介入术后2周(Ⅱa类适应证,B级证据);(3)稳定型冠心病患者心肌血运重建的原则参照相应指南,可考虑于外科术后行心肌血运重建(Ⅰ类适应证,C级证据);高危患者且有明确大面积心肌缺血证据者预防性血运重建的推荐级别仍然较低(Ⅱb类适应证,B级证据);(4)对于诊断明确的非ST段抬高急性冠脉综合征患者,应推迟非心脏外科手术(Ⅰ类适应证,A级证据),并按照相关指南行强化药物治疗和血运重建(Ⅰ类适应证,B级证据);如外科情况亦危及生命,急性冠脉综合征同时需要血运重建,专家团队应仔细讨论,优先行外科手术(Ⅱa类适应证,C级证据)。3围手术期心脏监测新指南只推荐了心电监护、经食管超声检查及围手术期的血糖监测和管理,而对右心导管和贫血的管理指南未予明确推荐。3.1心电图(1)所有外科手术患者围手术期均推荐心电监护(Ⅰ类适应证,C级证据);(2)在手术室监测心肌缺血时,应选择相应的心电图导联,高危患者可行12导联心电图监测(Ⅱa类适应证,B级证据)。3.2经食管超声心动图只有在围手术期或手术过程中出现急性严重、持续的血流动力学不稳定的患者推荐应用经食管超声心动图检查(Ⅰ类适应证,C级证据),而心电监护发现明显ST段改变时才考虑应用经食管超声检查有无严重心肌缺血(Ⅱa类适应证,C级证据),但整体推荐级别均较低。3.3血糖管理(1)高危外科术后在ICU治疗的患者,为预防术后低血糖的发生,空腹血糖的目标值应定为10.0mmol/L(Ⅰ类适应证,B级证据);(2)高危外科手术的患者推荐在术前进行糖化血红蛋白筛查,强化术前的血糖管理(Ⅱa类适应证,C级证据)。4临床特殊心血管疾病的管理4.1心力衰竭心衰是一个明确的围手术期和术后心脏事件危险因素,也是几项常用风险评分工具的预测因子。LVEF≤35%是血管外科手术术后心脏事件强烈的预测因素,而左室射血分数保留的心衰对于发病率和死亡率的影响至今不清。因为缺乏相应的循证医学证据,因此对于左室射血分数保留的心衰患者,也推荐和射血分数降低的心衰患者临床类似的管理策略。除了左室射血分数之外,临床也强调患者的一般状况,容量负荷过重以及BNP升高等。(1)推荐计划行非心脏手术的疑诊或确诊心衰的中高危患者常规行经胸超声心动图和(或)利钠肽检查评价左心功能(Ⅰ类适应证,A级证据);(2)上述患者依据相关指南推荐予ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和利尿剂等优化心衰的药物治疗(Ⅰ类适应证,A级证guide.medlive.cn44ChineseJournalofPracticalInternalMedicineJan.2015Vol.35No.1据);(3)初诊的中高危心衰患者强化心衰药物治疗至少3个月,并逐渐滴定药物至最佳剂量,尽可能改善左室功能(Ⅰ类适应证,C级证据);(4)心衰患者在围手术期β受体阻滞剂可继续应用,而ACEI/ARB类药物在术日清晨可暂时停用,如继续应用时应严密监测血压,必要时可适当补充血容(Ⅰ类适应证,C级证据)。4.2高血压(1)建议对术前新诊断的高血压患者进行靶器官损害的评价和危险分层(Ⅰ类适应证,C级证据);(2)对于高血压患者应尽量避免围手术期血压大幅波动(Ⅱa类适应证,B级证据);(3)对于1~2级高血压患者即180/110mmHg非心脏手术不必延期,但推荐级别较低(Ⅱb类适应证,B级证据),外科医生应综合患者的全身情况,权衡患者高血压和外科风险及紧急程度后酌定。4.3瓣膜性心脏病(1)对明确或疑诊瓣膜性心脏病患者,在计划行中高危非心脏手术前应进行临床和心脏超声评估(Ⅰ类适应证,C级证据);(2)状明显的重度主动脉瓣狭窄患者,计划行择期非心脏外科手术前,若患者瓣膜外科手术风险较低,推荐行主动脉瓣置换(Ⅰ类适应证,B级证据);(3)无症状的重度主动脉瓣狭窄患者,计划行择期高危非心脏外科手术前,若患者瓣膜外科手术风险较低,推荐行主动脉瓣置换(Ⅱa类适应证,C级证据);(4)无症状的重度主动脉瓣狭窄的患者,若此前主动脉瓣未干预,可考虑择期行中低危非心脏外科手术(Ⅱa类适应证,C级证据);(5)症状明显的重度主动脉瓣狭窄患者,计划行择期非心脏外科手术前,若患者瓣膜外科手术风险高危,推荐由经验丰富的团地行经皮主动脉瓣置换或经皮主动脉瓣膜成形术(Ⅱa类适应证,C级证据);(6)无严重心衰或左室功能不全的重度瓣膜反流的患者,可考虑择期行中低危非心脏外科手术(Ⅱa类适应证,C级证据);(7)重度二尖瓣狭窄的患者有明确肺动脉高压症状,计划择期行中高危非心脏外科手术前可考虑行经皮二尖瓣分离术(Ⅱa类适应证,C级证据)。4.4心律失常(1)室性心律失常的推荐:外科术前可继续应用口服抗心律失常药物,主要应用于持续性室速患者(Ⅰ类适应证,C级证据),而室早患者并不推荐应用(Ⅲ类适应证,C级证据)。(2)室上性心律失常的推荐:外科术前可继续应用口服抗心律失常药物,血流动力学不稳定者推荐电复律,而血流动力学稳定的患者推荐应用刺激迷走神经或抗心律失常药物治疗以终止室上速(Ⅰ类适应证,C级证据)。(3)缓慢心律失常和起搏治疗推荐:围手术期临时起搏治疗的适应证同永久起搏适应证,推荐制定专人负责手术前后患者起搏器的程控。植入ICD的患者如在术前关闭除颤功能,在手术期间应严密心电监护并有体外除颤器备用(Ⅰ类适应证,C级证据)。4.5肾脏疾病主要针对中度或中重度慢性肾脏疾病患者预防对比剂肾病,具体推荐措施如下:(1)推荐应用等渗或低渗对比剂并在应用对比剂前予等渗盐水持续水化(Ⅰ类适应证,A级证据);(2)尽量减少对比剂用量(Ⅰ类适应证,B级证据);(3)也可考虑在应用对比剂前予碳酸氢钠水化(Ⅱa类适应证,A级证据)或短期大剂量他汀治疗(Ⅱa类适应证,B级证据)。4.6脑血管疾病(1)之前6个月内有一过性脑缺血发作(TIA)或卒中病史的患者在术前推荐行颈动脉或脑血管成像检查(Ⅰ类适应证,C级证据);(2)颈动脉疾病患者在围手术期推荐继续服用他汀和抗