急诊六个重点病种的急诊服务流程与规范

文件名称：急诊六个重点病种的急诊服务流程与规范文件编号：MD-B1-334页码/页数:1/11主管部门：医务处修订年限：无发行日期：2020-6-8已修订次数：-次最近修订日期：--版次：1版成都航天医院创建办编写郑廷林审核郑廷林批准陈梅1.目的1.1为加强急诊质量管理，密切科间协作，促进急诊服务及时、安全、便捷、有效，保障患者获得连贯医疗服务，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》的要求，结合本院实际情况，初步建立与医院功能任务相适应的重点病种急诊服务流程与规范。2.范围2.1急诊科及相关科室。3.定义3.1无4.职责4.1无5.标准5.1无6.流程6.1重危病人急救分诊流程图6.2创伤的急诊服务流程图与规范（病种一）6.3急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治流程图（病种二）6.4急性心肌梗死急诊服务流程与规范图（病种三）6.5急性颅脑损伤急救流程图（病种四）6.6呼吸衰竭急救流程图（病种五）6.7急性心力衰竭急救流程图（病种六）7.表单7.1无8.相关文件8.1无9.附件备注：本SOP流程图修改需按装MicrosoftOfficeVisio2003软件后方可进行。文件名称：急诊六个重点病种的急诊服务流程与规范文件编号：MD-B1-334最近修订日期：2020-6-8页码/页数：2/11成都航天医院创建办编写郑廷林审核郑廷林批准陈梅附件1、重危病人急救分诊流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件重危病人来诊外科急诊室内科急诊室急性创伤进入创伤或严重创伤急救流程急性心肌梗死急性脑卒中急性呼吸衰竭急性颅脑损伤进入急性颅脑损伤处理流程进入急性心梗抢救流程进入急性脑卒中急救流程进入急性呼吸衰竭抢救流程相应科室急性心力衰竭进入急性心衰竭抢救流程1分钟内到1分钟内到护士分诊、护送尽快到相应科室紧急处理抢救附件2、创伤的急诊服务流程图与规范（病种一）1.初步判断病情：确定给予何种程度的抢救支持。2.呼吸通路的阶梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血SaO2﹥90%。3.以中心静脉插管为主的循环通路建立：建立至少一条中心静脉通路（单腔或双腔导管），必要时建立两条中心静脉导管通路，并备用另外一条或二条静脉（套管针）通路。休克患者先快速补液，继以输血，同时监测中心静脉压。4.系统查体和检查：按CRASHPLAN进行系统查体，评估患者的危重程度。对相应的部位进行X线、CT、B超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。5.以改良氧利用率监测指导全身管理。液体的复苏目标从整体看主要以尽可能提供足够的血液携氧，文件名称：急诊六个重点病种的急诊服务流程与规范文件编号：MD-B1-334最近修订日期：2020-6-8页码/页数：3/11成都航天医院创建办编写郑廷林审核郑廷林批准陈梅以满足全身氧代谢的要求。改良氧利用率（MO2UC）当机体的氧载不能满足机体的氧耗时，机体将通过提高氧利用率来代偿对氧的利用，可以从正常的0.22~0.32上升到0.7~0.8。一旦氧载情况改善，氧利用率可以在2~4小时内恢复正常。可以这样认为，只要机体的代偿功能存在，当出现氧利用率提高，即可认为此时氧载不足或相对不足时，在一定限度内，氧利用率的上升就意味着组织缺氧在恶化。当其超过0.4时，说明缺氧超过危险限，要加强干预。如果其持续在0.40~0.50达3~4天，在0.50~0.60持续24小时以上，﹥0.60的时间超出8~12小时，提示患者缺氧严重且时间过长，出现并发症的机会增多。因此，复苏的氧代谢目标在氧利用率指标即不应超过0.40。6.确定性救治手术：对于内脏损伤患者进行修复和止血以确保救命的目标手术。注：创伤严重度分类方法：1.轻度：患者为单部位受伤，仅需简单处置，一般不需住院治疗。2.中度：主要受伤部位损害严重，有功能损害，生命体征基本平稳，一般没有生命危险；ISS（创伤严重度评分）13，治愈后可能留有功能障碍。3.重度：单个或多个部位损害，生命体征不稳定，不救治患者会死亡；ISS13～25。通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l～3min内完成）一般伤势严重，危及生命，多发生严重并发症，治愈后可能遗留残疾。4.极重度：单个或多个部位损害，生命体征极不稳定，不迅速处置4h内即死亡，或濒死状文件名称：急诊六个重点病种的急诊服务流程与规范文件编号：MD-B1-334最近修订日期：2020-6-8页码/页数：4/11成都航天医院创建办编写郑廷林审核郑廷林批准陈梅流程图1.创伤的急诊服务流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件Ⅳ基础情况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）在接诊创伤患者的第1分钟内，◆完成意识状态的判断。◆依据足背动脉、桡动脉、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围保持气道通畅：◆有损伤开放气道，◆有呼吸减弱或呼吸消失给与呼吸支持通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四步骤完成救治流程：（l～3min内完成）Ⅰ检查生命体征和意识水平Ⅱ评价解剖创伤；特别是颈椎Ⅲ评价有证据的损伤机制和高能因素（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）系统查体三步骤进行快速伤情判断；简单的骨折固定、包扎和止血（按照CRASHPLAN方法进行，3～7min内完成）相关检查呼吸和循环支持◆术前准备（血常规和血型，凝血功能等）◆通知手术室送手术室建立静脉通道生命体征不稳定CRASHPLAN中C为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve)。请相关科室会诊或通知相关科室文件名称：急诊六个重点病种的急诊服务流程与规范文件编号：MD-B1-334最近修订日期：2020-6-8页码/页数：5/11成都航天医院创建办编写郑廷林审核郑廷林批准陈梅流程图2.严重创伤抢救流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件符合严重伤的诊断标准现场评估院前急救立即排除威胁生命因素一般处理◆平卧位，休克者抬高双下肢20度◆保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，给氧◆严密监护生命体征◆建立静脉通道并适当输入晶体液◆止血、止痛、镇静◆休克者注意保温颅脑伤◆CSF漏时勿填塞冲洗滴药◆高颅压者20%甘露醇125ml快速静滴或速尿20mg静注◆脑疝者就近处理或快速送院胸部伤◆闭式引流处理张力性气胸、液气胸◆固定浮动的胸壁◆肺挫伤必要时行机械通气◆心包填塞者行紧急穿刺减压腹部伤◆反复审定腹部情况，确诊腹腔出血，可反复穿刺◆腹腔穿刺阳性率90%◆对腹腔出血者尽早开腹探查泌尿系损伤◆留置尿管观察尿的颜色和量◆全血尿提示尿路损伤严重，防止尿管堵塞◆卧床休息，碱化尿液脊柱骨盆四肢伤◆上颈托、头部固定器并卧硬质担架◆固定骨折◆严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察转运途中监护救治颅脑伤◆头颅CT检查◆颅内血肿、脑挫伤严重水肿，手术清除血肿或减压◆非手术治疗：脱水、利屎、降颅压◆维持水、电解质、酸碱平衡◆预防感染营养支持等胸部伤◆胸部X线或CT检查◆内固定浮动胸壁◆胸部开放伤、活动性出血、心包填塞应开胸探查◆支持呼吸功能◆预防感染、营养支持等腹部伤◆Β超、X线、CT检查◆腹腔灌洗◆确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减压◆维持水电解质酸碱平衡◆预防感染营养支持等泌尿系损伤◆Β超、CT检查◆肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液◆肾，膀胱挫裂伤应行手术修复◆维持水电解质酸碱平衡◆保护肾功能◆预防感染脊柱骨盆四肢伤◆X线、CT检查◆脊髓受压者急诊手术减压◆骨盆骨折大出血立即血管内止血◆直肠膀胱损伤尽早手术◆骨折整复手术◆预防感染营养支持等院内处理专科处理文件名称：急诊六个重点病种的急诊服务流程与规范文件编号：MD-B1-334最近修订日期：2020-6-8页码/页数：6/11成都航天医院创建办编写郑廷林审核郑廷林批准陈梅附件3、急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治流程（病种二）1.到达急诊前、后：遵守院内急救与院前急救衔接接诊制度及流程；参照预检分诊流程及急诊分诊指南；2.按神经系统患者预检分诊标准进行分诊。急性缺血性脑卒中急诊救治流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件急诊初筛卒中病人记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查（包括神经系统检查）、诊断和处理原则45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化和凝血功能检查；进行NIHSS评估溶栓排除标准：◆发病时间4.5小时◆年龄80岁或18岁◆症状迅速改善◆其他符合溶栓标准：◆发病时间≤4.5小时◆18岁≤年龄≤80岁◆无出血倾向者注：筛选有病程记录◆签字；◆就地治疗，联系住院联系急诊科主班或神经内科主班进行溶栓治疗房颤引起的脑梗死抗凝治疗（无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林）患者和家属不同意者取得知情同意3.住院期间：3.1健康教育，有记录。3.24h内，有血管功能评估医嘱（颈动脉超声、TCD等）。3.3.48h内，阿司匹林或氯吡格雷治疗；有禁忌者除外，但病程录中须有记录。3.4评价血脂水平并处理、评价吞咽功能并记录。3.5严重瘫痪或长期卧床者，应有预防深静脉血栓措施。文件名称：急诊六个重点病种的急诊服务流程与规范文件编号：MD-B1-334最近修订日期：2020-6-8页码/页数：7/11成都航天医院创建办编写郑廷林审核郑廷林批准陈梅3.6出院时继续规范使用阿司匹林或氯吡格雷，因禁忌未使用者，病程录中须有记录。3.7平均住院日≤21天，平均住院费用≤15000（自费项目除外），遇特殊情况，平均住院日和平均住院费用超标，需加以说明并记录。4.以上各项相关内容记录在病程录或出院小结中。5.健康教育内容：5.1积极控制血压、血糖、血脂于正常水平。5.2戒烟戒酒。5.3培养合理的饮食习惯：控制钠盐摄人，每人每天应该≤6ｇ；减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入；增加新鲜水果、蔬菜的摄入。5.4培养健康的生活方式，适当锻炼。5.5控制体重：理想身体质量指数（BMI）I：18.5～24.9kg/m2BMI＝体重（kg）/身高的平方（m2）。文件名称：急诊六个重点病种的急诊服务流程与规范文件编号：MD-B1-334最近修订日期：2020-6-8页码/页数：8/11成都航天医院创建办编写郑廷林审核郑廷林批准陈梅附件4、急性心肌梗死抢救流程（病种三）权责单位作业流程说明引用表单或文件怀疑缺血性胸痛紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或者插管心肺复苏无上述情况或经处理解除危及生命的情况后停止活动，绝对卧床休息，拒探视大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸快速评估（10分钟）迅速完成12导联的心电图简捷而有目的询问病史和体格检查审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能必要时床边X线检查回顾初次的12导联心电图ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*ST段压低或T波倒置ST段和T波正常或变化无意义ST段抬高性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）中低危性不稳定型心绞痛（UA）辅助治疗**（根据禁忌症调节）β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15～20mg缓慢静脉推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管紧张素酶抑制剂（ACEI）他汀类不能延迟心肌再灌注治疗辅助治疗**（根据禁忌症调整）硝酸甘油β-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPⅡb/Ⅲa拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）他汀类辅助治疗**（根据禁忌症调整）硝酸甘油β-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂胸痛发作时间≤12小时收住