饱胃病人麻醉处理

饱胃病人麻醉处理•饱胃的慨念：胃内残余有食物、消化液。•导致饱胃的原因：•1.术前没有充分的禁食•注意：创伤后疼痛、恐惧、休克引起强烈应激反应，胃肠排空时间延长，所以创伤病人禁食时间的判断以进食后到受伤前这段时间为准。2.消化道排空困难：排空延迟或梗阻。•排空延迟或梗阻：•患者病情严重或高龄胃肠道蠕动减慢或不蠕动，如麻痹性肠梗阻；•胃肠道机械性肠梗阻；•胃的位置发生改变如：食道癌手术后、妊娠后期。•反流误吸是一个麻醉中或对病人来说是一件很恐怖或灾难性事件，它的病理生理改变如下：•1.胃内容物所致的机械性梗阻；•2.与胃酸有关的反应；•3.与细菌感染有关的并发症。机械性梗阻•机械性梗阻是病人立即缺氧和死亡的原因，迅速的清除呕吐物，改善患者氧合以及气管插管预防呼吸衰竭是患者存活的关键。与胃酸有关的反应•误吸入的胃酸可通过以下两种方式导致损伤：•1）马上发生的直接损伤•5秒钟之内主支气管到肺泡内化学性烧伤发生•15秒钟之内所有的胃酸都被中和。•6小时之内表皮细胞层脱落并且纤毛细胞和非纤毛细胞几乎完全丧失。•3天后细胞再生并且7天后完全修复。•2）后续发生的炎症反应。•肺泡2型细胞对盐酸特别敏感并且在误吸入胃酸4小时之内衰亡。在这4小时之内释放大量的溶血磷脂酰胆碱导致肺泡壁通透性增加和肺水增加。增加的肺水使得通气/血流比值失调并且增加了肺泡和动脉之间的氧分压差。细菌相关性并发症•胃内容物并非是无菌的。由误吸导致的社区获得性肺部感染通常由厌氧菌引起。院内获得性肺炎通常由需氧菌和厌氧菌混合感染。饱胃病人麻醉选择•区域麻醉：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉保持患者神志清醒和保护性反射•全麻误吸发生在麻醉诱导前、诱导期、术后苏醒期！！关键在于预防预防措施主要是针对构成误吸和肺损害的原因采取措施：1.减少胃内容量和提高胃液pH；2.降低胃内压，使其低于食管下端括约肌阻力；3.保护气道，尤当气道保护性反射消失或减弱时，更具有重要意义。预防：减少胃内容物和提高胃液PH•1.胃管：术前放置粗胃管•2.用药提高胃酸pH和减少胃液的分泌•近年来主张用H2受体拮抗药（胃酸PH＞2.5时，肺损伤较轻，一般迅速出现PaO2下降；除非吸入量较多，此改变一般在24h内当可恢复，且对PaCO2和pH影响较小。）•不推荐应用抗胆碱能药物如阿托品和东莨菪碱，因这两种药物可使下食管括约肌能力降低，有利于胃内容物反流至食管。麻醉诱导过程更易于发生呕吐和反流，对饱胃病人可采用如下的方法：1.清醒气管内插管可用1%-2%丁卡因或2%-4%利多卡因溶液进行表面麻醉和经环甲膜气管内注射，一旦气管插管成功，即将气管导管的套囊充气，此法较为有效。2.快速顺序诱导插管（RSI）可在诱导时可把环状软骨向后压于颈椎体上，以期闭合食管来防止误吸。无论哪种方法注意准备吸引装置。麻醉诱导中病人的体位•V型体位：•Stept和Safar推荐V形体位，此时躯干抬高30度以抵消反流，脚抬高以预防低血压。此法是使喉的位置高于食管下端距离，使其超过预期胃内压得最大值，从而避免反流对支气管树的污染。头高位对于产科病人的RSII也是推荐的。•认为如果发生主动的呕吐（而不是被动反流），胃内容物可以到达喉，由于重力作用，胃内容物不可避免的误吸。麻醉诱导中病人的体位•另一些人员认为头低位更有利，因为任何呕吐物或反流物将直接被排出而远离气管，因为气管的位置较喉的位置高。•第三种实践者喜欢使用仰卧位，因为这有利插管因此能快速气管插管，报道只要CP使用适当，此法是安全的。无论体位如何，头和颈部均应处于嗅探的姿式以利喉镜的暴露和气管插管。术后苏醒期处理•拔管指证：神志完全清醒，肌力、咽反射恢复•侧卧头低位误吸后处理•关键在于及时发现和采取有效的措施，以免发生气道梗阻窒息和减轻急性肺损伤。•1.保持气道通畅•2.支气管冲洗：温生理盐水5-10ml/次，反复冲洗。•3.纠正低氧血症：呼气末正压通气（PEEP5-10cmH2O）。•4.激素•5.支持疗法：保持水电解质平衡，纠正酸中毒等。•6.气管镜检查：待病情许可后进行，其目的在于检查并清除支气管内残留的异物，以减少和预防肺不张和感染的发生。•7.抗生素的应用：治疗肺部继发性感染。小结•饱胃病人麻醉处理建议：•1，对饱胃病人的识别•2，放置粗大的胃管有效的减压•3，备有有效的抽吸装置•4，估计无困难气道的病人可以选择快速诱导插管•5，体位大部分情况可以采用V型体位•6，在意识消失到气管插管成功前压迫环状软骨•呕吐误吸可以发生在任何阶段应引起高度注意！！•强调和识别饱胃病人的风险！！