前交叉韧带(ACL)损伤术后康复

ACL术后的康复友取医疗周郡ACL的知识点ACL损伤的原因ACL损伤的诊断ACL损伤的类型ACL损伤后的治疗ACL术后的康复及要点膝关节周围韧带ACL损伤常见的病因前交叉韧带(ACL)损伤一般出现在体育运动中，橄榄球、篮球、足球、滑雪等项目尤其多见急性损伤者多有膝关节肿胀，主要为关节积血所致，一般可在伤后数分钟至3小时内发生。急性膝关节损伤（排除骨折者），出现膝关节积血者70％存在ACL损伤ACL损伤多合并有半月板或其他韧带的损伤ACL损伤的临床症状①ACL的急性期损伤症状，主要表现为膝关节疼痛，位于关节内部，患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动，部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动，部分在3小时以内出现肿胀。②活动受限，且合并半月板、软骨或者其它韧带损伤时，可表现为膝关节疼痛、弹响、交锁或者相应韧带的特有表现③膝关节非正常状态表现，大部分患者可有膝关节周围肌肉萎缩尤其表现为股四头肌的萎缩。ACL损伤的诊断与检查1.前抽屉试验•患者平卧床上屈曲膝关节90°，屈曲髖关节45°，将双足平放在床上，助手固定骨盆，检查者坐于床上，轻压患者双足作为固定，双手拇指及其余4指分别放在患者膝关节前后，做前方的推拉（ADT），如果拉出超过健侧则为阳性。做抽屉试验时，应注意是否有髌骨近端下榻征象，如有则先将胫骨拉到正常位置再做试验，否则会出现假阳性。2.Lachman试验•患者平卧，屈曲膝关节15°-20°，足置于床上，检查者一手握患者的股骨下端，一手握胫骨上端作方向相反的前后推动。如果有超过健侧的向前移动，则应视为阳性。前抽屉试验可以理解为ACL前内束的断裂，而Lachman试验则是判断后外束断裂。3.90°前抽屉试验•患者仰卧位屈髋90°，屈膝90°，一手握躁上向下压，另外一前臂置于小腿近端之后向上提，如果向前松弛则为阳性。4.小腿外旋前抽屉试验•膝关节屈曲90°小腿外旋下做前抽屉试验，如胫骨向前松弛，胫骨平台内侧同时向前拉出为阳性，表示膝关节内侧前旋转不稳。意味着内侧关节囊韧带，内侧副韧带、后斜韧带以及ACL的破坏。5.屈曲旋转抽屉试验•以右膝为例，患者仰卧，膝伸直0°位抬起小腿，使股骨向后移外旋，此位置导致胫骨前外半脱位，使膝屈曲并轻度外翻，向下压胫骨，股骨内旋则引起胫骨错动复位感，为阳性，表示ACL断裂，此法灵敏度较高。X线检查•对于膝关节扭伤合并肿胀或不适的患者，临床医生一般会建议做X线检查。当然，绝大部分ACL损伤的患者的膝关节X片会表现为正常。部分合并有外侧关节囊胫骨端撕脱骨折的患者可以看到Segond骨折，此骨折是ACL损伤的特有征象。核磁共振成像（MRI）•ACL断裂的诊断不难，有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。如果医生考虑ACL断裂，一般会建议患者行MRI检查。ACL损伤的MRI征象有两种：⑴直接征象。MRI片上可以见到ACL实质部或者近上止点处撕裂。⑵间接征象。股骨外髁及外侧胫骨平台后缘骨挫伤MRI检查的目的•1.确诊ACL损伤，为手术治疗提供诊断证据。部分陈旧ACL损伤，因其上止点粘连于髁间窝侧壁等部位，有时会给医生查体造成假象，容易误诊为未断或部分断裂，MRI检查有助于明确这种情况。•2.有无关节软骨、半月板等其它膝关节结构的损伤，在手术之前做好充分准备。必须说明的是，不同级别的MRI的成像效果不同，不同拍摄者的成像水平有差异，不同水平的放射科医生阅片结果不一，所以建议患者到门诊就诊或者在网上咨询时直接提供MRI而不是报告。ACL断裂的常用治疗方法•在临床上，对于前交叉韧带的断裂，经常是通过保守疗法或者是关节镜下韧带重建术来进行治疗。•保守治疗：支具制动、消炎阵痛药物、物理治疗、加强肌力训练•手术：关节镜下ACL重建术。目前多采用增强术式，包括：①膑韧帝中1/3增强ACL术②髂胫束增强ACL术③半腱肌增强ACL术④人工韧带增强ACL术ACL重建术后并发症ACL重建术后的康复术后第一周•踝关节主动屈伸训练（踝泵运动）：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸。（每日2h1次，每次1~2组，每组20个）。在不出现疼痛下主动伸膝、屈膝，屈膝不要超过90°。注意该阶段不得承受重力。•髌骨活动：将髌骨上下左右推动，每日4次，每次1~2组，每组15个。•直腿抬高训练：伸直膝关节抬高下肢使足跟距离床面10~15cm，每天3组，每组20~30次。•消除肿胀：每隔2-4h冰敷15min，使用消炎药术后第2~3周•(1)踝泵运动，支腿抬高继续。•(2)俯卧位屈膝训练。•(3)在膝关节接近伸直范围（0~20度）进行伸膝训练，每日4次，每次1~2组，每组20个。•(4)踝关节跖屈抗组训练。•(5)膝关节活动度训练：关节活动角度也应该遵循着每周增加15度的进度来进行，从第三周开始也可以开始调节支具的屈膝角度了，初始为30度，之后每周15度。在满四周之后，就可以去绷带、脱拐了，同时晚上也可以去了支具睡觉。•(6)站立位：直腿抬高、勾腿训练。•（7）术后第2周，开始关节活动度训练、扶单拐训练、单腿站立训练。•（8）术后第3周，加强关节活动度训练、腘绳肌等长抗阻训练、静蹲训练、平衡与协调训练等。•（9）在练习完后，继续冰敷，避免出现肿胀。•（10）核心肌力的训练术后4~6周部分承受体重逐渐过渡至完全承重（1）髌骨松动（2）膝关节活动度训练：被动角度0~105度，主动0~90度。（3）肌力训练。抗阻直腿抬高；髋关节内收、外展、后伸抗组训练；股四头肌抗阻训练；腘绳肌抗阻训练。（4）负重及平衡训练。平衡杠内患肢部分负重训练；功率自行车15min，平衡板训练。术后7~12周•(1)髌骨松动。•(2)膝关节屈伸活动度训练：被动0~140度，主动0~120度。•(3)力量训练：单腿提足跟；功率自行车抗阻训练；蹲起训练；平衡板训练；上下台阶训练。•(4)髋关节抗阻训练；股四头肌耐力训练•(5)本体感觉训练。•(6)重心转移训练。•(7)步态训练。术后13~24周(1)功率自行车。(2)平衡和稳定性训练。单腿下蹲，逐渐增加动作幅度；单腿负重下蹲；使用不平衡介质下蹲；使用不平衡介质增加负荷。(3)本体感觉训练。(4)跑步机步行训练。(5)侧方移动训练。(6)侧向跑或向后跑训练。术后半年恢复对抗性运动项目，逐渐全面恢复并提高膝关节功能双脚跳台训练单脚跳台训练ACL损伤后的康复治疗过程中的问题康复训练介入的时机：何时开始进行何种训练，目前只能是采用时间来判定，缺乏比较明确的量化指标。具体实施的康复训练缺乏统一性，容易造成康复训练的片面性，哪些训练对ACL的恢复是有用的，哪些是没有意义的对采用不同ACL重建手术方法的患者应采用不同康复训练程序，目前的研究基本上是不区分手术类型都采用同一套康复治疗手段。总结重点谢谢大家！