关于印发《张家港市居民基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的通

1张合医委〔2009〕1号关于印发《张家港市居民基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的通知市居民基本医疗保险管理委员会各成员单位，各镇政府、现代农业示范园区管委会，各镇（区）卫生管理服务中心、各定点医院：为进一步加强和规范我市居民基本医疗保险定点医疗机构的管理，保障居民基本医疗保险制度健康持续发展，市居民基本医疗保险管理委员会办公室修订了《张家港市居民基本医疗保险定点医疗机构管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。特此通知。附件：张家港市居民基本医疗保险定点医疗机构管理办法二○○九年六月二十六日抄送：江苏省新型农村合作医疗工作办公室，苏州市农村合作医疗管理委员会办公室。2附件：张家港市居民基本医疗保险定点医疗机构管理办法第一章总则第一条为进一步加强和规范我市居民基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据《省卫生厅关于加强新型农村合作医疗定点服务机构管理的意见》（苏卫基妇〔2003〕28号）和《省卫生厅转发卫生部办公厅关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用管理的若干意见的通知》（苏卫基妇〔2005〕29号）及省卫生厅、财政厅、审计厅、中医药局《关于进一步规范新型农村合作医疗管理工作的通知》（苏卫基妇〔2007〕13号、苏财社〔2007〕113号、苏审发〔2007〕137号）要求，结合我市实际，制定本办法。第二条本办法所称的定点医疗机构，是指本市范围内经市居民基本医疗保险管理委员会（以下简称“市合管委”）审查确定，并与其经办机构市居民基本医疗保险管理委员会办公室（以下简称“市合管办”）签订定点服务协议，为本市居民基本医疗保险参保人员提供基本医疗服务，并承担相应责任的医院（及其下设门诊点）、社区卫生服务站等医疗机构。居民基本医疗保险市外就诊医院由市合管办另行指定。第二章申请和准入第三条居民基本医疗保险定点医疗机构审查和确定的原则：满足参保人员的基本医疗需求，方便参保人员就医并便于管理；兼顾综合与专科、中医与西医、注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；有利于合理3控制医疗费用，提高医疗服务质量。第四条定点医疗机构应具备以下条件：（一）持有有效《医疗机构执业许可证》和《收费许可证》；（二）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准；（三）严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策；（四）有健全和完善的财务管理制度、药品和医用耗材进销存管理制度；（五）严格执行居民基本医疗保险的有关政策规定，建立与居民基本医疗保险管理要求相适应的医疗服务及内部管理制度，配备专门的管理人员和设施；（六）具备居民基本医疗保险信息化管理要求的结算条件；（七）正常运行12个月以上，年内无相关行政部门处罚等不良行为的记录；（八）年内办院质量综合评估达卫生行政部门认定的B级（含B级）以上；（九）定点医疗机构应具备的其他条件。第五条具备以上条件，愿意承担本市居民基本医疗保险定点服务的医疗机构方可向市合管办提出书面申请，并提供以下材料：（一）《医疗机构执业许可证》、《收费许可证》副本及复印件；（二）医疗卫生机构组织系统、专业技术人员名单、执业医师代码名册；（三）单位法定代表人身份证复印件、居民基本医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单；（四）大型医疗仪器设备清单，计算机及网络设备清单，负责计4算机硬件、软件维护的工程技术人员名单；（五）年度内门诊、住院工作报表及财务报表；（六）无不良行为记录的证明和遵守居民基本医疗保险管理规定的承诺书；（七）由卫生行政部门出具的办院质量综合评估结果；（八）实施居民基本医疗保险定点服务的管理制度；（九）市居民基本医疗保险管理委员会规定的其他材料。第六条镇、村办社区卫生服务站由所在镇（区）卫生管理服务中心统一向市合管办提出申请，其他医疗机构由申报单位直接向市合管办提出申请。市合管办对医疗机构的申报材料进行审查，符合条件的，组织专家进行现场审查，对达到定点医疗机构条件的单位，提交审查报告报市合管委进行审批。第七条经市合管委审批同意后，市合管办与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利和义务，规定医疗服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用审核和奖惩措施及协议有效期等内容。协议到期后根据协议执行情况，经市合管办审查后续签。定点医疗机构申报条件及资料、内容发生变化时，应及时向市合管办提交相应材料予以备案。任何一方违反协议相关规定，对方均有权解除协议，但须提前通知对方和公告参保人员。第三章定点医疗机构的职责和义务第八条定点医疗机构承担为参保人员提供基本医疗服务的职责，应遵守国家的法律、法规，严格执行各级物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，健全内部居民基本医疗保险管理制度，建立领5导小组，明确专人负责居民基本医疗保险日常管理工作。第九条定点医疗机构应加强居民基本医疗保险政策的学习，严格执行居民基本医疗保险的各项规定及相关配套政策。第十条定点医疗机构应强化内部管理，严格执行诊疗服务技术操作规范，改善服务条件，强化服务意识，优化服务流程，方便参保人员得到质优、价廉、便捷的医疗服务。第十一条定点医疗机构应切实履行居民基本医疗保险制度的宣传职责，公示本市居民基本医疗保险的政策要点、管理规定，公示基本用药目录、医疗服务项目和价格，向参保人员发放政策宣传资料，公布监督举报电话和参保人员医药费用补偿情况。第十二条定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，必须严格执行《张家港市居民基本医疗保险就医、诊疗、转诊管理办法》（张合医办〔2008〕16号），做好参保人员身份核对，确保人、卡相符，严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，积极开展住院按病种结算工作，平均门诊人次费用、平均住院人次费用增幅控制在规定范围内。第十三条定点医疗机构必须使用专用处方和统一的财政监制收费票据，严格执行药品目录规定，不得以物代药，以药换药，遵守药品处方限量管理规定：门诊带药急性病3～5天，慢性病7～10天，需长期服药的慢性病不超过30天、不得使用2种及以上的同类药品；住院病人出院时适量、合理随带与本次住院病情有关的药品。第十四条定点医疗机构应尊重参保人员对医疗费用的知情权，主动为参保人员提供医疗费用的明细清单。在使用自费药品或自费诊疗项目时，应事先向参保病人或家属说明，经同意后方可实施，自费医疗费用及自费药品使用比例应控制在规定范围内。6第十五条定点医疗机构应认真做好本单位诊疗项目、药品目录与居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目的对照工作，因对照不准确造成基金支出有误者，基金支出部分由医疗机构承担。第十六条定点医疗机构应如实填报有关财务报表，及时进行数据统计，如实提供信息资料，接受有关部门对医疗费用的审核，包括对住院病历、收费清单及有关财务收费资料的检查。及时、准确提供市合管办需要的其他资料。第十七条定点医疗机构不得以居民基本医疗保险定点服务机构的名义进行商业形式的广告宣传。第十八条参保人员在定点医疗机构就诊，通过划卡结付的门诊和住院医疗费用，应由居民基本医疗保险统筹基金支付的，定点医疗机构先垫支，垫支部分由市合管办与定点医疗机构实行每月结算、年度总结算。每月结算时，经办机构按一定比例留存考核金额，考核金额在年终考核后结算。第十九条定点医疗机构必须按照居民基本医疗保险信息化建设的要求，及时做好系统的升级改造及信息维护工作。第四章监督与管理第二十条市合管办、各镇（区）合管所对定点医疗机构的服务质量、诊疗行为、费用控制、基础管理等内容进行监督考核，根据考核结果落实相关措施。第二十一条卫生、工商、药监、物价等部门要加强对定点医疗机构的监督管理，定点医疗机构要主动配合支持相关部门开展工作。第二十二条定点医疗机构发生下列情形之一，除退回因此造成的基金损失外，由市合管办视情节轻重给予警告、通报批评、限期整7改、取消定点医疗机构资格等处理。（一）违规销售假冒伪劣药品，擅自提高医药收费标准，任意增加报销项目的；（二）将可报销药品与报销范围之外的药品混淆计价，将治疗药品换成自费药品、保健药品及生活用品的；（三）诊疗、结算未认真核验身份或故意给冒名顶替者诊治。弄虚作假，伪造参保人员病历，将非居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，列入基金支付范围的；（四）明显超过居民基本医疗保险规定的处方用药量以及未经参保病人同意，擅自提供超出居民基本医疗保险补偿范围的药品或其他诊疗服务的；（五）无病史记录发生的医疗费用列入居民基本医疗保险基金支付范围的，或者将门诊发生的医疗费用作为住院医疗费用列入大病统筹基金支付范围的；（六）违反有关财务、会计、统计的法律法规，伪造或故意毁灭有关帐册、材料以及不设帐册，提供虚假的结算报表申请居民基本医疗保险费用结算的；（七）以医谋私损害参保人员利益，增加居民基本医疗保险基金支出以及其它违反居民基本医疗保险有关规定的；（八）根据居民基本医疗保险考核办法，考核得分在70分以下的；（九）年内受到行政处罚2次以上或卫生行政部门认定办院质量综合评估在C级（含C级）以下的；（十）以居民基本医疗保险定点医疗机构的名义进行商业形式的广告宣传的；8（十一）其他违反本管理办法和居民基本医疗保险管理制度、相关法律、法规和损害参保人员利益的行为。对定点医疗机构的医务人员违反法律、法规和居民基本医疗保险管理制度的行为，一经查实，按照《中华人民共和国执业医师法》规定移送相关部门处理。第二十三条被取消定点资格的定点医疗机构自停止之日起一年内不予重新确认定点资格。第二十四条本办法由市合管办负责解释。第二十五条本办法自公布之日起执行，原《张家港市新型合作医疗定点医疗机构管理暂行规定》（张合医委〔2006〕2号）同时废止。