手外伤的康复

第三章手外伤的康复学习要求掌握指总主动活动范围评定方法掌握指屈肌腱修复术后康复要点掌握指伸肌腱修复术后康复要点熟悉指屈肌腱分区及临床特点熟悉指伸肌腱分区及临床特点了解肌腱愈合途径了解指屈肌腱的解剖结构了解指伸肌腱的解剖结构第一节肌腱损伤及术后康复一、概述(一)肌腱滑动结构手部肌腱正常滑动及发挥正常功能的重要结构有：腱周组织、滑膜鞘、纤维鞘管和肌腱支持带等组织。肌腱所在部位不同，滑动结构也不同。1.腱周组织腱周组织是一种网状疏松的结缔组织，它既将肌腱与周围的骨膜或筋膜等组织牢固连接，又将肌腱与其它组织隔开，便于肌腱在这些硬韧组织上滑动。腱周组织中有营养肌腱的血管。2.滑膜鞘指屈肌腱在手指纤维鞘管和腕管内均被有滑膜鞘。指伸肌腱在腕背支持带部分被有滑膜。肌腱滑膜鞘分脏层和壁层，脏层覆盖肌腱，形成腱外膜。脏层又分出纤维膜进入肌腱，将肌腱分为若干束，形成间隔，称为腱内膜。壁层构成纤维鞘管的衬里。脏壁两层滑膜腔内有滑液，利于肌腱在其间滑动。3.纤维鞘管手指屈肌腱的滑膜鞘外包绕一层硬韧的纤维鞘，其背侧附着在指骨掌面，故又称为骨纤维鞘管，它是手指滑膜鞘的支持结构，包绕着屈肌腱和滑膜鞘。纤维鞘管在手指屈曲时起肌腱滑车作用，以增加屈肌腱的力量，使肌腱能有效地发挥功能。由于鞘管区内肌腱修复较困难，且术后容易形成粘连，预后常不理想，故此区被称为“无人区”或“禁区”。4.腕支持带腕掌侧支持带或腕横韧带，覆盖腕骨，构成腕管。腕管的作用与指屈肌腱鞘相同，能改变肌腱力的方向，起滑车作用。腕背侧支持带或腕背横韧带，由前臂深筋膜在腕背部增厚而成，下覆有滑膜鞘。它将腕背侧肌腱、滑膜鞘分隔成6个纤维鞘管，每个鞘管内有不同的肌腱通过。(二)肌腱营养有关腱鞘区的肌腱营养来源曾有很多争议。现在较一致认为滑液是腱鞘区肌腱的主要营养来源。滑液营养肌腱的方式有主动扩散和手指屈伸运动时滑液被动挤入肌腱组织两种方式。(三)肌腱愈合传统观念认为肌腱经外源性途径愈合，肌腱粘连组织是细胞和血管长入段端的载体，粘连形成是肌腱愈合的重要环节。大量研究表明腱鞘的滑液环境使肌腱具有内在愈合能力，从此人们认为外源性愈合途径不再是肌腱愈合的重要因素。术后早期活动使肌腱从外源愈合优势转化成内源愈合优势。腱鞘与肌腱的相对滑动既限制外来肉芽的生长，改善组织灌注和促进滑液扩散，又在缝合端产生间断重复的张力，刺激内源性愈合，增加肌腱的强度和滑动能力，减少粘连。二、手指屈肌腱手部屈肌包括指屈、拇屈和腕屈肌。指屈肌腱共12条，其中腕屈肌3条，指屈肌腱8条，拇屈肌腱1条。(一)滑膜囊与指腱鞘滑膜囊与指腱鞘是指屈肌腱的特化辅助结构和支持组织，均为双层结构。紧贴肌腱表面的一层为滑膜脏层，贴在周围组织内面的为滑膜壁层，两层相互延续形成的间隙为滑膜腔。滑膜囊和指腱鞘的区别在于各自所在的部位和周围组织的结构不同。1.滑膜囊形态结构滑液囊位于腕掌部，分桡侧滑液囊和尺侧滑液囊。(1)桡侧滑液囊起于距腕横韧带近侧约2.5cm处，包绕拇长屈肌腱，经腕横韧带深面，腕管滑液囊桡侧部分通过手掌后，延续为拇指的指屈肌腱鞘。(2)尺侧滑液囊较为宽大，在腕掌部包裹了第2～5指的8条指浅、深屈肌腱。在掌中部尺侧延续为小指指屈肌腱鞘。(3)滑膜囊、鞘间交通据统计，约50％的人桡、尺侧滑膜囊之间在近侧是相通的。滑膜囊与指腱鞘之间的交通情形有很大的变异，了解这些变异对临床上分析感染扩散有一定的意义。2.指屈肌腱鞘形态结构指屈肌腱鞘包括腱滑膜鞘和腱纤维鞘。其功能是保护屈肌腱免受损伤，促进肌腱滑动并防止肌腱在关节屈曲时向掌侧悬起呈弓弦状。如果鞘管随意变窄或粘连，肌腱在运动时发生障碍，出现板机指或狭窄性腱鞘炎。（1）腱滑膜鞘包绕指浅、深屈肌腱的双层套状滑膜囊。拇、小指的腱滑膜鞘向近端分别延续为桡、尺侧滑膜囊；第2、第3、第4指的腱滑膜鞘近端止于掌指关节(MP)的近侧。（2）腱纤维鞘根据形态和位置可分为：第1～5环形滑车(A1～A5)，第1～3交叉滑车(C1～C3)。其中A1、A3滑车位于关节前方，较窄，对防止关节屈曲时“弓弦手”的形成起重要作用。A2、A4滑车位于关节之间，较宽，对肌腱牵拉运动起导向作用。从生物力学观点来看，腱纤维鞘为肌腱滑动提供了力学支点，改变力的方向，有利于发挥肌腱的滑动功效。(二)临床特点指屈肌腱将前臂屈肌与指骨联系起来，其功能是屈指。指屈肌腱分浅深二类：指浅屈肌（FDS）止于中节指骨,功能为屈近端指间（PIP）关节；指深屈肌（FDP）止于未节指骨,屈远端指间（DIP）关节。肌腱是相应肌肉的组成部分，本身不具有收缩能力，但能传导肌腹收缩产生的力，牵拉指骨使之产生运动。因切割、挤压、慢性滑膜炎等引起的手/腕部FDS/FDP肌腱损伤，多发生在手的第2～5区。指屈肌腱损伤后的临床表现是不能屈指。1.指屈肌腱分区（1）指屈肌腱分区（2）拇长屈肌腱分区2.指屈肌腱断裂的临床诊断（1）由于指深屈肌腱止于2～5指的末节指骨底，当固定患指中节时，不能屈远端指间关节(DIP)，应考虑是指深屈肌腱断裂。（2）由于指浅屈肌腱止于2～5指的中节指骨，若固定其它指于伸直位，患指不能屈近端指间关节(PIP)，应考虑指浅屈肌腱断裂。（3）若用上述两种方法检查，指间关节均不能屈，但掌指关节(MP)仍能屈曲，则可能是指深、浅屈肌腱均断裂。（4）若固定近节拇指，远节拇指不能屈曲，可能为拇长屈肌腱断裂。(三)指屈肌腱功能评定肌腱修复后正确的功能评定，对了解手功能恢复状况具有重要的临床价值。对肌腱损伤的手进行评定时，一定要评定关节主动、被动活动的限制情况。若主动活动受限制可能意味关节僵硬、肌力减弱或疤痕粘连；若被动活动大于主动运动，应考虑肌腱可能与疤痕组织粘连。1.手指总主动活动范围测量法（TAM）将MP、PIP、DIP主动屈曲角度总和，减去这些关节主动伸直受限的角度总和，即为TAM。（1）公式表示总主动活动范围=总主动屈曲角度之和—总主动伸直受限角度之和。即TAM=（MPf+PIPf+DIPf）-（MPe+PIPe+DIPe）（2）评价标准优：TAM〉220°屈伸活动正常良：TAM200°～220°为腱侧75%以上中：TAM180°～200°为腱侧50%以上差：TAM〈180°为腱侧50%以下极差：其结果不如术前(四)指屈肌腱术后康复指屈肌腱修复术后有许多处理方法，最终目的是促进肌腱滑动及减少疤痕粘连形成。肌腱损伤后炎性肿胀的控制及支具制动的准确位置，是影响修复结果及康复时间长短的重要因素。肌腱术后康复目的是在整个愈合阶段按照所需的移动距离确定应用张力，重建肌腱的差异性滑动。1.术后康复治疗方法（1）药物治疗（2）物理治疗（3）康复训练（4）支具应用指屈肌腱损伤后,支具应用使修复肌腱按新的应力排列而塑形,保持肌腱滑动,减少粘连发生,因此支具应用是手功能恢复的重要治疗方法。但临床常用普通支具牵引，使PIP关节处于持续屈位，易发生PIP关节屈曲挛缩。指屈肌腱损伤修复后的粘连是影响手功能的重要因素，术后第1周粘连形成，第2～3周粘连更加致密。肌腱在愈合过程中早期的粘连即可抑制肌腱滑动。屈肌腱术后的早期活动能缓解肌腱的粘连，因为早期活动能抑制修复区的炎症反映，减轻粘连，促进肌腱愈合。2.指屈肌腱损伤术后康复计划物理疗法术后第2天～2周，选用超短波、紫外线术后3~4周，选用超声波和水疗。动力支具使腕关节屈曲30°～45°，掌指关节屈45°～65°，指间关节完全伸直。随着肌腱的愈合及抗张强度的提高，逐步减少腕关节或掌指关节屈曲的角度，增加屈肌腱主动滑行距离。训练方案（1）术后第1周患者戴动力支具以被动屈曲、主动伸直练习为主。（2）术后2～3周A.开始下述练习前，先完成前面的练习，每个关节屈伸5次。B.治疗师为患者提供双关节的充分伸展练习，逐步增加指屈肌腱活动范围。（3）术后4～5周滑动练习：单独指浅屈肌腱的练习，单独指深屈肌腱的练习，钩拳练习，直拳练习，复合拳练习。（4）术后6～8周抗阻力练习，以维持手的抓握能力。渐进性的力量练习和患指灵活性的练习，如对指、对掌、健身球类等动作。（5）术后9～12周运用橡皮筋手指练习器，让患指进行主动活动练习，强化患指抗阻力指屈练习。3.影响患指早期活动的因素临床上，患指术后进行早期活动受到二种因素的制约：一是修复部位的最大抗张强度，尤其是术后第5天~2周，此阶段肌腱处于软化状态，抗张能力显著下降；并且水肿产生的粘弹性力对屈指也产生限制性影响。二是预防断裂肌腱间隙形成的修复技能，即精湛手外科技术是获得满意结果的必要条件。4.影响早期活动疗效的因素患指在支具作用下早期主动伸和被动屈的活动，尽管有较高的优良率，但仍不十分满意，这受几种因素影响。临床上指屈肌腱修复常由缺乏经验或正受训练的医生完成；患指功能恢复需要患者密切配合及支具定期调节；除医患因素外，有些是由于修复肌腱移行较差所致。(五)指屈肌腱粘连松解术后的康复肌腱修复后，往往因制动或早期活动延迟使修复肌腱与周围组织发生粘连，影响手功能恢复。此时需进行肌腱粘连松解术。为了使肌腱松解达到预期的目标，首先术前应使关节被动活动尽可能达最大范围，其次术中肌腱松解应完全彻底。疼痛和水肿是妨碍练习的主要原因，必须予以对症处理。肌腱松解术后的康复计划。三、手指伸肌腱手部指伸肌腱共8条，通常分为两组：桡侧组和尺侧组。桡侧组与拇指运动有关，有拇长、短伸肌腱2条；尺侧组与第2~5指的指伸运动有关，包括4条指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱。(一)指总伸肌腱与指背部结构指伸肌腱装置即指背腱膜，完成伸指动作。指背腱膜主要由指总伸肌腱、骨间肌肌腱、蚓状肌腱在指背构成。指总伸肌腱跨越掌指关节后部分纤维附于掌指关节囊背侧，大部分肌腱经掌指关节时为三束。中间束止于中节指骨底背侧，两侧束与骨间肌、蚓状肌肌腱互相结合，斜行经过近端指间关节两侧，在关节轴的背侧，向中节指骨背侧集中，组成终腱，止于末节指骨底背侧。(二)临床特点手部伸肌包括指总伸肌、腕伸肌、骨间肌、蚓状肌及各肌腱在指背构成的腱膜。指伸动作的完成并非由哪块肌肉单独收缩而为之，而是一组肌肉的协同作用。指背部肌腱是由这组协同运动的肌肉及肌腱移行构成指伸肌腱装置。1.指伸肌腱分区指伸肌腱从前臂背侧到手指末节背侧，均行走于皮下，仅腕部一段肌腱位于纤维鞘和滑膜鞘内。根据Verdan分法，将指伸肌腱分为8个区，拇指分为5个区。其中奇数区与关节对应，偶数区与骨干对应，从远至近依次为：远侧指间关节区(EⅠ)；中节指骨区(EⅡ)；近侧指间关节区(EⅢ)；近节指骨区(EⅣ)。掌指关节区(EⅤ)；掌骨区(EⅥ)；腕区(EⅦ)；前臂区(EⅧ)。2.临床诊断如果指伸肌腱在止点断裂或者在远端指间关节（DIP）与近端指间关节（PIP）之间断裂，则不能主动伸直远端指间关节，出现锤状指畸形。在DIP与PIP关节之间断裂之初，因有周围的关节囊及周围软组织相连，故锤状指不明显。如果在掌指关节与近端指间关节之间因肌腱中央束断裂，侧束向掌侧滑移，故近端指间关节不能伸直，而掌指关节（MP）和远端指间关节仍能伸直。这种损伤在最初检查时常被忽略。如果断裂在手背伸肌扩张部（腱帽），包括侧束完全断裂，则损伤部位以下的所有关节伸展活动均丧失。如断裂在掌指关节近侧，侧束及其相连的横纤维使两个指间关节仍能伸展，而掌指关节则不能完全伸直。如只有一指的伸肌腱断裂，因联合腱的作用，患指仍能部分或完全伸直。如拇长伸肌腱断裂，当固定掌指关节时，指间关节不能伸直。临床上拇长伸肌腱常被疏忽，主要是拇短伸肌与拇长伸肌之间的相互关系，但单独拇短伸肌不能伸拇指间关节。(三)指伸肌腱功能评定指总体主动活动〈TAM〉和总体被动活动〈TPM〉测量法。总体主动活动和总体被动活动是记录关节ROM的一种方法，能了解肌腱移动〈主动〉和关节活动〈被动〉情况，它是对手指功能状态的评定，即三个关节的屈曲角度之和减去伸展受限角度之和。(四)指伸肌腱损伤术后的康复修复伸肌腱愈合过程中固定、松动术及控制力大小和作用的时间，受各区肌腱