心脏再同步化治疗在心衰患者的应用

心脏再同步化治疗在心衰患者的应用主要内容应用CRT的临床获益CRT治疗新进展-MMP,HBP,LBBP慢性心衰CRT指南更新室间不同步：左室-右室心室内不同步：室间隔-游离壁房室不同步：左房-左室1AmHeartJ.2002;143:412-417.2Circulation.2000;102(18SupplII).3AmJCardiol.1993;71:720-726.4Circulation.1997;95:2660-2667.5EurHeartJ.2000;21:1246-1250.6EurHeartJ.2000;21:1211-1214.慢性心衰与心脏失同步心室收缩失同步是慢性心衰患者心功能恶化、病情加重的重要因素之一。超过1/3的慢性心衰患者存在心脏收缩失同步。心脏再同步治疗(CardiacResynchronizationTherapy，CRT)4RA电极导线RV电极导线LV电极导线CRTCRT-D心脏再同步治疗-治疗机制心脏再同步治疗再同步治疗带来益处的可能机制1.改善室内同步2.改善房室同步3.改善室间同步心脏再同步恢复机械和电同步CRT临床获益CRT治疗前CRT治疗后CRT指南更新--2016ESCCRT指南更新--2017ACCCRT指南更新--2018中国优化药物3个月：(1)窦律，QRS≥150ms，LBBB，LVEF≤35％的症状性心衰(I，A)(2)窦律，QRS时限≥150ms，非LBBB，LVEF≤35％的症状性心衰(IIa，B)(3)窦律，QRS130-149ms，LBBB，LVEF≤35％的症状性心衰(I，B)；(7)已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能恶化伴高比例右心室起搏，可考虑升级到CRT(IIb,B)。CRT指南更新--2018中国优化药物3个月：(4)窦律，QRS130-149ms，非LBBB，LVEF≤35％的症状性心衰(IIb，B)；(5)需要高比例(40％)心室起搏的HFrEF(I，A)；(6)对于QRS时限≥130ms，LVEF≤35％的房颤患者，如果心室率难控制，为确保双心室起搏可行房室结消融(IIa，B)；(7)已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能恶化伴高比例右心室起搏，可考虑升级到CRT(IIb,B)。But…..CRT仍有一些难题左心室多部位起搏（MPP）植入1年，左室位点的优化和MPP改善了左室重构和心脏再同步的临床反应Zanonetal.HeartRhythm2016;13:1644–1651单中心研究.110名心衰的患者分为3组，分别为标准双室组（54名），四极导线单点起搏优化组（36名，急性血流动力学和电学优化左室起搏位点），MPP+LV优化组（20名）观察1年。结果MPP+OPTgroup反应率高达90%（标准：≥15%reductioninESVi）(p=0.004)标准双室组为55.6%(30/54)；左室优化组为72.2%(26/36)。具有显著学差异。从NYHA心功能分级改善来说，MPP+OPT组为95%，标准双室组为66.7%，左室优化组为77.8%，具有显著学差异，(p=0.012)。其中MPP的大多数患者NYHA分级改善均为2个级别或者更多。左心室多部位起搏（MPP）希浦系统起搏(HBP)尽管双心室起搏一定程度上恢复了心室电学同步性，但激动仍延普通心肌传导，心室整体激动时间长于生理传导，并不能真正意义恢复到生理性电学同步。希氏束起搏时，电活动可延希氏束-浦肯野系统下传，除极由心内膜向心外膜同步进行。希氏束起搏有望恢复生理性传导，理论上是最佳的CRT手段。16ZanonF,etal.PermanentHis-bundlepacing:asystematicliteraturereviewandmeta-analysis.[J].Europace,2018.HBP可以改善心功能HBPMeta分析26篇文章入选，1438名患者进行了植入手术17个研究报告了起搏QRS波,平均在114±3ms(95%CI108–120).8个研究报告了LVEF变化,平均随访16.9月(3–42月).3个月随访从基线平均42.8%±4.5%(n=263)上升到49.5%±3.1%(n=252)，上涨5.9%(P=0.001).如果按照以往心衰研究较低LVEF水平(平均31%±4%),其中四个基线EF较低水平的研究，平均增加10.8%17His和BiV临床研究•入组人数：41人，20人入组BiV-CRT，21人入组His-CRT组，平均随访12个月•Crossover：BiV-CRT组LV导线植入不成功、QRS时限缩短值小于自身的20%或者QRS时限小于130ms；His-CRT组：纠正阈值高于5.0V/1.0ms。•结果：His-CRT组与BiV-CRT组相比，逆转失同步更优；前者心脏指标改善更佳（但无统计学意义）UpadhyayGAetal.HeartRhythm.2019May13希氏束起搏阈值较高。希氏束由绝缘的纤维鞘包裹，因此需要较高的起搏能量才能激动希氏束。如需要纠正束支阻滞，常常需要更高的起搏输出。长期高起搏输出会导致电池提前耗竭。HBP仅能在部分患者中纠正束支阻滞，对希氏束以下部位阻滞者效果欠佳甚至无效果。HBP缺陷ThefirstcasereporttodescribeLBBpacing2017年黄伟剑教授首次报道了可以通过起搏传导阻滞部位以下的左束支区域（LBB）来纠正左束支传导阻滞（LBBB）.同时可获得较低的稳定阈值。左束支区域起搏（LBBP）DepartmentofCardiology,TheFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversityWeijianHuang，etal.CanadianJournalofCardiology33(2017)1736.e1e1736.e32018ACC起搏指南和2018中国心衰指南都将希氏束起搏作为推荐1.植入技术的改进和临床研究，HBP成为优于RVP的更生理起搏模式，减少心衰发展风险2.对于EF≤35%心衰患者，ICD/CRT-D预防SCA是必要不可替代的21能从希浦系统起搏获益的人群高心室起搏比例的患者•高度房室传导阻滞•心房颤动伴慢心室率•因心室率难以控制而进行房室结消融的房颤患者•心脏介入手术或者外科手术所致AVB•纠正长PR间期导致的心力衰竭希浦传导系统病变•左束支传导阻滞(LBBB)引起的心脏收缩不同步BiV备选•LV电极植入不成功的CRT患者•CRT无反应的患者希浦系统起搏仍在起步阶段，能否取代BIV-CRT需大规模临床试验证实！小结•CRTIA类指征：窦律，QRS≥150ms，LBBB，LVEF≤35％的症状性心衰。•双心室同步起搏仍是CRT的主要手段，MPP有望在传统双心室起搏的基础上进一步提高CRT的反应性。•HBP是最生理的起搏方式，但手术成功率较低，阈值高，临床应用有限制。•LBBP能够恢复左心室内部的收缩同步性，起搏阈值稳定，手术操作相对简单，有较广泛的前景。谢谢大家！