病历书写试题

病历书写基本规范培训题姓名：分数：一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹二、是非题1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。()2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。()3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。()4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后半小时内据实补记，并加以注明。()5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。()6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。()7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。()8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。()9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。()10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。()三、简答题。病历书写的基本原则是什么？答案一、单选题：1、D2、D3、D4、A5、B6、D7、A二、是非题1、(√)2、(√)3、(×)4、(×)5、(×)6、(√)7、(×)8、(√)9、(√)10、(√)三、简答题。1、病历书写的基本原则是什么？答：病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分；及时书写相关文书，贴合要求；完整周全记录；规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。