周颖-沈阳讲课印刷版

北京大学第一医院PekingUniversityFirstHospital临床药师在抗菌药物临床应用专项整治中发挥的作用北京大学第一医院周颖2016年6月国家政策一、政策法规2004年8月《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号2009年3月《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号2011年4月《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》卫办医政发〔2011〕56号2012年3月《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》卫办医政发〔2012〕32号2012年8月《抗菌药物临床应用管理办法》中华人民共和国卫生部第48号令2013年5月《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》卫办医政发〔2013〕37号二、专项整治重点内容（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系（四）严格落实抗菌药物分级管理制度（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测（九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理（十）落实抗菌药物处方点评制度（十一）建立、完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网（十二）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。（十三）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度（十四）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况第四章监督管理第四十六条医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：（一）抗菌药物考核不合格的；（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）重要内容三、法律保障三、法律保障第五章法律责任第四十九条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并给予警告；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，给予处分：未建立抗菌药物管理组织机构或者未指定专（兼）职技术人员负责具体管理工作的；未建立抗菌药物管理规章制度的；抗菌药物临床应用管理混乱的；未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资格管理或者未配备相关专业技术人员的；其他违反本办法规定行为的。《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）重要内容《抗菌药物临床应用指导原则》2015版•对2004年印发的《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）进行全面修订。•新旧版本比较：主要结构、精神不变更加重视循证证据，文字的表达更为严谨；7月国家卫生计生委《关于印发抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）的通知》（国卫办医发〔2015〕43号）《抗菌药物临床应用指导原则》2015版7月国家卫生计生委《关于印发抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）的通知》（国卫办医发〔2015〕43号）内容更新情况第一部分抗菌药物临床应用的基本原则“预防应用”内容变化较大，增加了具体预防方案第二部分抗菌药物临床应用管理考虑了管理办法，总结了今年实践经验，变动较多第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项增加了部分新抗菌药物第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则疾病部分更多的考虑了国内外指南抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则•诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物•尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌-在开始抗菌治疗前及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）•抗菌药物的经验治疗•按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药•综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案治疗性应用的基本原则给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：•不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；•患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；•所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；•需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；•感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；•患者对口服治疗的依从性差。接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药8月国家卫生计生委《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发〔2015〕42号）•新增统计、分析指标：-住院患者抗菌药物静脉输液占比-门诊患者静脉输液使用率、急诊患者静脉输液使用率、住院患者静脉输液使用率（所有药物的静脉输液）-住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数（所有药物的静脉输液）给药途径治疗性应用的基本原则在以下情况原则上不预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）非手术患者预防性应用的基本原则预防性应用的基本原则围手术期抗菌药物的预防性应用•抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。•《指导原则》中手术切口分类（I清洁手术、II清洁污染手术、III污染手术、IV污秽-感染手术）与病案首页中（I、II、III）略有不同，参考《指导原则》时应注意两种分类区别。•清洁手术通常不需要预防用抗菌药物（手术范围大时间长、涉及重要脏器、异物植入、感染高危因素可考虑预防）。（卫计委要求：I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物）•给药方法：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。•清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。•品种选择：头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。围手术期抗菌药物的预防性应用预防性应用的基本原则手术名称可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脊髓手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素主要调整：取消头孢曲松围手术期抗菌药物的预防性应用神外预防性应用的基本原则手术名称可能的污染菌抗菌药物选择关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素外固定架植入术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌截肢术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素±甲硝唑开放骨折内固定术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素±甲硝唑主要调整：细化手术类型，取消头孢曲松围手术期抗菌药物的预防性应用骨科预防性应用的基本原则手术名称可能的污染菌抗菌药物选择肝、胆系统及胰腺手术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素或头孢曲松±甲硝唑，或头霉素类胃、十二指肠、小肠手术革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素，或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松±甲硝唑主要调整：添加头霉素类，取消头孢哌酮舒巴坦围手术期抗菌药物的预防性应用普外预防性应用的基本原则手术名称可能的污染菌抗菌药物选择泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素，或氟喹诺酮类经直肠前列腺活检革兰阴性杆菌氟喹诺酮类泌尿外科手术：涉及肠道的手术革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素+氨基糖苷类，或万古霉素主要调整：细化各类手术围手术期抗菌药物的预防性应用泌外预防性应用的基本原则手术名称可能的污染菌抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切除术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲硝唑），或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素±甲硝唑人工流产-刮宫术引产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或多西环素会阴撕裂修补术革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑主要调整：细化各类手术，妇科手术增加头霉素类，取消三代头孢围手术期抗菌药物的预防性应用妇产科预防性应用的基本原则手术名称可能的污染菌抗菌药物选择心血管手术（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素围手术期抗菌药物的预防性应用主要调整：胸外手术取消头孢曲松心外、胸外预防性应用的基本原则手术名称可能的污染菌抗菌药物选择乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素头颈部手术（经口咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一、二代头孢菌素耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素围手术期抗菌药物的预防性应用无特别改变预防性应用的基本原则诊疗操作名称预防用药建议下腔静脉滤器植入术不推荐预防用药肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞不推荐预防用药子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术不推荐预防用药肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）不推荐预防用药隧道式血管导管或药盒置入术不推荐预防用药特殊诊疗操作抗菌药