医务与科教管理制度(丛书二,中医院)

医院管理丛书（二）医务与科教管理制度五河县中医院2013年2月前言为规范医院管理，使医院有章可循，根据卫生部颁发的《医院工作制度》、《医院工作人员职责》及有关规定，结合二级甲等中医院评审标准，我们组织编写了五河县中医院医院管理系列丛书，共五册。分别是《医院岗位职责及行政后勤管理制度》、《医务及科教管理制度》、《护理管理制度》、《医院感染管理制度》及《应急预案汇编》。本套汇编是医院管理和医疗质量管理的重要文件，希各部门认真执行。由于编写人员水平限制，本汇编一定存在着不少缺陷，希在运用中对发现的问题及时进行反馈，以利改进。五河县中医院医院管理丛书编委会2013年2月主编：黄志刚副主编：骆家富刘畅编委：高云峰张运洋高加齐李培焕华柏林马晓辉张先闯王迪峰王本堂张春艳张茂根万立夏管会珍责任编辑：王本堂华柏林张春艳王迪峰1目录第一章医务管理一、首诊负责制度……………………………………………………………………………1二、疑难危重病例讨论制度…………………………………………………………………1三、术前病例讨论制度………………………………………………………………………2四、死亡病例讨论制度………………………………………………………………………2五、查房制度…………………………………………………………………………………2六、医嘱制度…………………………………………………………………………………3七、查对制度…………………………………………………………………………………4八、会诊制度…………………………………………………………………………………5九、医师外出会诊管理规定…………………………………………………………………6十、值班交接班制度…………………………………………………………………………8十一、危重病人管理制度……………………………………………………………………8十二、病历书写制度…………………………………………………………………………9十三、病历管理制度…………………………………………………………………………10十四、运行病历实时监控与管理制度………………………………………………………12十五、健康教育制度…………………………………………………………………………13十六、各级医师技能要求……………………………………………………………………13十七、出院随访制度…………………………………………………………………………14十八、医疗双向转诊制度与流程……………………………………………………………15十九、急诊绿色通道管理制度与流程………………………………………………………17二十、急危重症优先处置制度………………………………………………………………20二十一、支持医务人员从事晚间、节假日门诊措施………………………………………20二十二、病人转院制度………………………………………………………………………21二十三、病人住院制度………………………………………………………………………21二十四、患者入院、出院、转科服务管理制度和标准……………………………………212第二章患者权利一、维护和尊重患者权益制度………………………………………………………………24二、知情同意制度……………………………………………………………………………25三、有创诊疗操作管理制度…………………………………………………………………25四、特殊诊疗目录……………………………………………………………………………26五、需取得患方知情同意的有创诊疗项目目录……………………………………………26六、知情同意制度执行流程…………………………………………………………………27七、患者病情告知制度………………………………………………………………………27八、尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰具体措施…………………………………………30九、首诉负责制………………………………………………………………………………30十、投诉管理制度……………………………………………………………………………31十一、保护病人隐私制度与措施……………………………………………………………32第三章患者安全一、病人身份标识管理制度…………………………………………………………………34二、查对制度…………………………………………………………………………………36三、病人转科交接登记制度…………………………………………………………………37四、患者身份识别制度及重点环节的流程程序……………………………………………41五、特殊患者腕带识别制度和程序…………………………………………………………49六、手术安全核查制度及流程………………………………………………………………50七、手术风险评估制度与流程………………………………………………………………54八、手术部位标示制度与工作流程…………………………………………………………57九、临床“危急值”报告管理制度及工作流程………………………………………………60十、医疗安全（不良）事件报告制度………………………………………………………64十一、防范患者跌倒、坠床等意外事件的管理制度………………………………………66十二、压疮处理报告制度……………………………………………………………………71十三、压疮的预防和护理……………………………………………………………………713十四、围手术期管理制度……………………………………………………………………74十五、围手术期管理流程……………………………………………………………………77十六、手术安全管理制度……………………………………………………………………78十七、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度……………………………………………78十八、医疗缺陷、差错、纠纷、事故登记报告制…………………………………………80十九、患者和家属参与医疗安全制度………………………………………………………80二十、主动定期收集征求病人意见制度……………………………………………………81二十一、医患沟通制度………………………………………………………………………82二十二、医疗证明管理制度…………………………………………………………………85二十三、门诊管理制度………………………………………………………………………86二十四、预检分诊制度………………………………………………………………………87第四章医疗安全管理一、重大医疗事件报告制度…………………………………………………………………87二、医疗风险防范与控制管理办法…………………………………………………………89三、医疗重点环节风险防范流程……………………………………………………………90四、医疗安全预警管理制度…………………………………………………………………91五、非计划再次手术管理制度………………………………………………………………93第五章医疗技术管理一、医疗技术授权准入管理制度流程………………………………………………………95二、医疗技术管理制度………………………………………………………………………96三、医疗技术监督评价制度…………………………………………………………………98四、医疗技术档案管理制度…………………………………………………………………99五、医疗技术风险预警机制…………………………………………………………………99六、医疗技术损害处置预案………………………………………………………………101七、新技术、新项目准入管理制度………………………………………………………102八、医疗技术审批管理流程………………………………………………………………105九、医疗技术人员资质准入管理制度……………………………………………………1064第六章手术治疗管理一、手术分级管理及手术医师资格准入管理制度………………………………………107二、术前讨论制度…………………………………………………………………………108三、患者病情评估管理制度………………………………………………………………109四、手术知情同意制度与流程……………………………………………………………110五、手术审批制度…………………………………………………………………………112六、重大手术报告审批制度………………………………………………………………113七、需报告审批的重大手术目录…………………………………………………………113八、急诊手术管理制度与流程……………………………………………………………115九、急诊手术绿色通道保障制度…………………………………………………………117十、绿色通道制度与流程…………………………………………………………………117十一、手术预防性抗菌药物应用管理制度………………………………………………119十二、术后标本的病理学检查管理制度及流程…………………………………………122第七章麻醉治疗管理一、麻醉分级授权管理制度………………………………………………………………123二、麻醉前病情评估制度…………………………………………………………………127三、麻醉前讨论制度………………………………………………………………………129四、麻醉意外和并发症预防及处置预案…………………………………………………130五、麻醉效果评级标准……………………………………………………………………134六、麻醉前知情同意制度…………………………………………………………………136七、麻醉医师能力评价与再授权制度及程序……………………………………………137第八章输血管理一、临床应急用血后勤保障措施…………………………………………………………139二、输血适应症管理制度…………………………………………………………………141三、输血过程质量监控制度及流程………………………………………………………144四、临床输血感染控制方案………………………………………………………………1465五、输血不良反应处置预案………………………………………………………………148六、临床用血申报登记及报批制度………………………………………………………149七、输血前检验和核对制度………………………………………………………………150八、临床紧急用血预案……………………………………………………………………150九、输血前检测和输血相容性检测管理制度……………………………………………154第九章临床检验管理一、实验室生物安全管理制度……………………………………………………………156二、传染病职业暴露应急预案……………………………………………………………156三、检验科化学危险品管理规定…………………………………………………………162四、检验科标本拒收制度…………………………………………………………………164第十章影像质量管理一、影像科紧急意外抢救的预案…………………………………………………………165二、影像科室紧急呼救与支援机制与流程………………………………………………165三、放射科重点病例随访与反馈制度……………………………………………………167四、放射科、CT室诊断报告审核制度和流程…………………………………………167五、设备检修维护制度……………………………………………………………………167六、CT机、Ｘ线机放射安全防护规章制度………………………………………………167第十一章科教管理一、住院医师轮转管理制度………………………………………………………………168二、住院医师轮转考核制度………………………………………………………………169三、继续医学教育制度……………………………………………………………………170四、科研工作制度…………………………………………………………………………173五、岗前培训制度…………………………………………………………………………175六、中医药人员师承教育制度………………………………………………