医疗核心制度(XXXX年修订版)

生效日期：2014年4月01日修订日期：2016年3月4日1第一节医疗核心制度一、首诊负责制度二、查房制度三、疑难危重病例讨论制度四、会诊制度五、危重患者抢救及报告制度六、手术及麻醉分级管理制度七、术前讨论制度八、死亡病例讨论制度九、查对制度十、病历书写及管理制度十一、值班、交接班制度十二、患者分级护理制度十三、输血安全管理制度十四、手术安全核查制度十五、危急值报告制度十六、患者知情同意告知制度生效日期：2014年4月01日修订日期：2016年3月4日2一、首诊负责制度（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师、科室对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，或启用急诊绿色通道，实行先诊疗抢救、后付费（急诊加盖“急诊绿色通道”专用章），不得因强调交费手续而延误抢救时机。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。（五）如为非所属专业疾病或多科疾病，首诊医师应组织相关科室急诊会诊,同时向上级医师、科室主任报告，或者报告医务科组织全院会诊。对于多发伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，由首诊医师、首诊科室主持，所有相关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时记录病历。（六）因医院病床、设备和技术条件所限需转院的，在病情稳生效日期：2014年4月01日修订日期：2016年3月4日3定之前不宜转院，对病情允许转院者，须由副高及以上医师或二线值班医师亲自评估病情，决定是否可以转院，对病历记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。（七）首诊医师应尊重分诊人员的分诊，分诊如有不当之处，应在诊治患者后提出意见。（八）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权；科室间应密切配合，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝、延误诊治。凡在接诊、诊治、抢救或转运过程中未执行上述规定、推诿患者的，将追究首诊医师、当事人和科室的责任。二、查房制度（一）三级医师查房制度1.在临床科室的整个医疗活动中，必须履行主任医师（副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师负责制。2.三级医师负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文书书写、质量管理等方面。自上而下严格要求，逐级负责，逐级请示，即主任医师（副主任医师）应对主治医师的诊疗工作负责，主治医师应对住院医师的诊疗工作负责；下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的三级诊疗体系。3.查房时对新入院患者，住院医师应在入院30分钟内查看患生效日期：2014年4月01日修订日期：2016年3月4日4者，并在8小时内完成首次病程记录；主治医师应在48小时内查房并提出处理意见；主任医师（副主任医师）或科主任应在72小时内查房并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；对急诊危重入院患者，上级医师应及时完成查房。4.严格执行双查房制度和周末节假日查房制度，住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。早查房对所管病人进行全面查房；下午查房重点应放在危重、疑难、待诊、新入院、手术后的患者，分析返回的各项检查结果，结合病情适时修订各项医嘱，并对执行的医嘱观察其疗效及反应，视情况及时与患者及其家属沟通。周末及节假日查房应安排高级职称医师参加。经治医师应随时对危重患者的病情变化进行观察，并及时处理，必要时可请上级医师临时查房。5.经治医师要做好查房前准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告单及所需要的检查器材等。查房时，经治医师要报告简要病史、当前病情、检查检验结果并提出需要解决的问题。上级医师应根据情况做必要的检查和病情分析，提出诊治意见，并做出明确的指示。6.上级医师应及时应下级医师的请求前往诊视患者，并承担由此发生的医疗责任，擅自不来者，承担所有责任。7.下级医师必须认真准确执行上级医师的指示，对于有争议的问题应请更高级的医师或科主任进行处理，若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上生效日期：2014年4月01日修订日期：2016年3月4日5级医师进行学术探讨。若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，或下级医师不请示上级医师，主观臆断，对患者做出不正确的诊断和处理，造成不良后果，由下级医师负责。8.查房的内容：（1）副主任医师、主任医师或科主任查房，重点解决疑难病例及问题；审查对新入院、围手术期、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；做好医患沟通工作；进行必要的教学工作。（2）主治医师查房，对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好、围手术期的患者进行重点检查并提出诊疗意见，听取住院医师的反映；倾听患者的陈述，了解患者病情并征求对医疗、护理、饮食等方面的意见；检查病历并纠正其中不规范和错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；做好医患沟通工作；决定出、转院问题。（3）住院医师查房，对所管患者进行系统查房，重点巡视急重危、疑难、待诊断、新入院、围手术期的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开具次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、生活等方面的意见，做好医患沟通工作。9.三级医师查房不一定严格按照初级、中级、高级，但必须体生效日期：2014年4月01日修订日期：2016年3月4日6现三个层级，如住院医师、副主任医师、高年资副主任医师。（二）护理查房制度1.护理行政查房（1）护理部每年组织全院性业务查房不少于2次，推广各科新技术、新方法，解决重、危、疑难病例出现的复杂护理问题，拓宽护理人员的知识。科室做好准备，全院部分护士代表和护士长参加，科护士长或护理部主持。查房内容有完整的记录。（2）护理部主任每月对各护理单元进行一次行政查房，重点了解各科室护理单元工作运行情况，人员工作表现，落实规章制度、培训计划及面临的困难等，以便及时协助解决。（3）科护士长每周行政查房2-3次，重点了解大科内各护理单元的工作运行情况，查护士劳动纪律、服务态度、重危患者护理、消毒隔离、患者安全目标落实等主要内容，并根据各科室工作量调配大科内人力资源。（4）护士长行政查房每日不少于2次，重点了解科室护理工作运行状况，护士执行规章制度和岗位职责、患者反映、病房安全、设施设备是否处于完好状态等。（5）节假日、护士长外出或休假时，由护士长委托的代理人进行查房。2.业务（教学）查房（1）科室业务（教学）查房：每月组织一次以上，针对典型疑难病例或护理问题预先安排专人准备，提出重点需解决的问题，生效日期：2014年4月01日修订日期：2016年3月4日7由护士长、专业组长或教学组长主持，并做好详细记录。（2）全院业务（教学）查房，护理部每年组织全院性业务查房不少于2次，事先选择典型病例，科室做好准备，全院部分护士代表和护士长参加，科护士长或护理部主持，可随时提问及进行答疑。3.护士长夜间及节假日查房（1）护理部组织全院护士长轮流值班，检查全院夜间及节假日护理工作情况，检查夜间护士对执行医嘱、护理技术操作、陪伴管理、各种急救物品、药品、毒麻药品的管理及消毒处置情况及护理文件书写情况，并协助指导各病区护士进行抢救工作，解决夜间临时发生的疑难问题。（2）检查各病区及治疗室、换药室、处置室的管理，办公室、病区内清洁卫生，卧床患者夜间所需用品是否放置在合适的位置。（3）夜查房由全院护士长轮流参加，2名护士长负责1周，护理部主任随机抽查。（4）节假日查房由全院护士长轮流参加，2名护士长任选2周的周末检查一次，护理部随机抽查。（5）按照护理质量的考核要求，认真填写夜查房记录表，向护理部汇报，汇报时间不超过24小时（遇周末可于下周一上交到护理部）。4.参加医生查房：病区护士长或责任护士每周参加科主任或科室大查房不少于生效日期：2014年4月01日修订日期：2016年3月4日8一次，以便进一步了解病情和护理工作质量，密切医护合作，落实责任制护理内涵。三、疑难危重病例讨论制度（一）凡遇到疑难（入院三天仍未能确定诊断或治疗有困难的）、病情危重或有经验教训可汲取的病例，均应进行疑难危重病例讨论。（二）疑难危重病例讨论由经治医师提出，科主任或具有副高及以上职称的医师主持，可以科室单独举行，必要时可以邀请相关科室专家参加。对诊断有争议或治疗确有难度（入院七天未能确定诊断或治疗有困难）的病例，由科室主任提出申请，提交医务科组织全院病例讨论；仍不能确诊或治疗有困难的，提出请院外专家会诊。（三）疑难病例讨论以诊断为主，危重病例讨论以治疗为主，应认真进行讨论分析，争取尽快明确诊断，并提出治疗方案。（四）疑难危重病例讨论本组医师、护士长以及责任护士必须参加，科内讨论其他人员由该科主任根据病情决定，全院讨论由该科主任或医务科根据病情决定参加人员范围。（五）举行疑难危重病例讨论时，经治医师必须事先做好充分准备，提前书写病历摘要，并按时间顺序准备好将影像学资料与检查检验报告。生效日期：2014年4月01日修订日期：2016年3月4日9（六）疑难危重病例讨论先由经治医师报告病史、诊治经过、必要的检查结果以及诊断、治疗的难点、疑点，明确提出讨论目的；参加讨论的人员按职称的由低至高顺序逐个分析病例并充分发表意见和建议；最后由主持人或本次讨论组最高职称进行总结，提出诊断、检查和治疗等处理意见，确定进一步诊疗方案。（七）疑难危重病例讨论应由经治医师在病程记录与《疑难危重病例讨论记录本》上作好记录，记录完后记录者必须签字，并由主持人签审。对有争议的学术观点不必记载在病程记录中。四、会诊制度（一）凡遇疑难病例或涉及他科情况，应及时申请会诊，会诊包括：科内会诊、科间会诊、急诊会诊、术中会诊、院内多科会诊、院外会诊、外出会诊等。（二）会诊工作原则上由总住院医师（或主治医师及以上人员）担任，若因特殊情况（如急会诊等）不能参加，可由住院医师参加会诊，但事后需要总住院医师（或主治医师及以上人员）审核。（三）科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由经治医师主动提出，（副）主任医师或科主任召集本科人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。（四）科间会诊生效日期：2014年4月01日修订日期：2016年3月4日101.门诊根据病情若需要他科会诊或转专科的门诊患者，首诊医师应认真填写门诊病例并注明会诊理由、会诊目的，并电话联系专科医师会诊，由患者持门诊病历，直接前往被邀科室门诊会诊，病情需要陪同的患者应同患者一起到相应专科诊治。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科患者可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。2.病房申请会诊，经治医师提出，必须经总住院医师（或主治及以上医师）审核后，提出会诊申请并开具会诊医嘱；会诊申请必须写清楚简要病史、体检、阳性辅助检查结果，以及初步诊断、会诊目的与要求。被邀请科室按申请科室的要求，安排符合资质医师在48小时内完成会诊，如需专科会诊的轻病员，可到专科检查；会诊时经治医师应陪同进行，介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案；会诊医师应以对患者完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊