医疗管理核心制度

医疗管理核心制度1．首诊负责制度32．医师查房制度33．病例讨论制度44．会诊与转科和转院制度65．危重患者抢救制度86．手术分级和授权管理制度97．死亡病例讨论制度108．查对制度119．病区医师值班和交接班制度1110．临床用血审核制度1311．危急值报告制度1412．围手术期质量与安全管理制度1713．医患沟通和知情同意告知制度1914．医嘱制度2115．处方制度2216．病历书写制度2217．医疗技术管理制度2418．临床医疗质量管理制度2919．抗菌药物临床应用与分级管理制度3320．单病种质量管理制度4121.临床路径管理制度441．首诊负责制度一、凡是到本院门、急诊挂号的患者，与医院建立医患关系，首次接诊的医师对该患者具有医疗的职责与义务。二、首诊医师必须详细询问病史，认真进行体格检查和相关的辅助检查，并及时规范书写病历，填写门诊日志。三、经初诊认为本专业疾病，首诊医师根据病情对患者进行治疗或收住院。如诊断或治疗有困难时，应及时请上级医师会诊。四、经初诊认为非本专业疾病，首诊医师应将患者安排到专科就诊或(如急诊)请专科会诊。五、对急、危、重症患者，首诊医师应采取有效的抢救措施。如非本专业疾病，边抢救边吩咐其他工作人员请专科医师会诊，被邀请的医师，必须立即赶到现场，实施救治。必要时通知医务处，调集院内相关人员，进行救治，职称最高者负责抢救治疗。六、凡需住院患者，首诊医师负责向疗区联系。患者属于多科综合性疾病，应请相关科室会诊，以主要疾病收住相关科室。如果各科协商无果，则由医务处根据情况决定，各科必须服从。七、患者因病情需转科或转院，首诊医师根据情况负责联系安排。八、首诊医师下班前，应将患者移交给接班医师，并向接班医师交待病情，记录齐全方可下班。九、因本院技术条件限制不能收治，需转院治疗的重症患者，报告相关负责部门，护送并妥善安排至相应医院，如患方不同意，应签字。十、对于患者方面不同意入院治疗抢救的，均需签字确认并由院方保存。2．医师查房制度（一）临床科室和病区建立三级医师诊治体系，实行主任（副主任）医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）患者住院30分钟内有医师诊查，急诊住院患者立即诊查。住院医师在患者住院8小时内进行查看和诊疗，主管医师在48小时内查看并提出诊疗意见，主任（副主任）医师在72小时内查看患者，对患者的诊断、治疗、处置提出指导意见。（三）住院医师和值班医师随时观察急、危、重患者的病情变化并及时处置，需要时请上级医师诊查指导。（四）上级医师查房须有住院医师和进修实习医师参加。主任（副主任）医师查房每周2次，主治医师查房每日1次。住院医师对所诊治的患者实行24小时负责制，每日早晚查房。（五）诊疗组无主治医师或住院医师，由上一级医师代行查房职责；病区无主任（副主任）医师，由科主任代行上级医师查房。（六）上一级医师查房前，下级医师做好准备工作，如住院病历、X线片、检查报告及检查器材；上级医师查房时，下级医师报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及需要解决的问题；上级医师查房时对诊断、鉴别诊断、治疗和预后做出明确的指示。（七）医师查房内容住院医师查房：重点查看急、危、重、疑难、待诊断、新住院、手术后的患者，同时查看病情稳定的一般患者；查看化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；开具和核对当天的医嘱并确定执行情况，给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；书写医疗文书，对进修实习医师书写的医疗文书进行修改和签名；询问、检查患者饮食等生活情况，征求患者对医疗、饮食等方面的意见。主治医师查房：对所诊治患者进行系统查房，尤其对新住院、急、危重、诊断未明确及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见，决定手术及检查治疗；倾听患者的陈述，进行医患沟通和医疗告知；检查住院医师书写的入院记录和重要医疗文书，进行修改、审核和签名；了解患者病情变化，征求患者和其亲属对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；决定患者出院、转院等。科主任或主任（副主任）医师查房：重点解决疑难问题；审查对新住院、重、危症患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（八）上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、职称、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师的查房记录每周不少于2次，其中主任（副主任）医师查房记录每周不少于1次，主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。由下级医师书写的查房记录，在标题中显示上级查房医师的姓名和职称，记录中有查房指示，上级医师签名予以确认；由上级医师本人书写的查房记录，签名时须有职称显示。3．病例讨论制度为保证医疗安全，需对拟手术病例、临床疑难病例和临床死亡病例进行病例讨论。可组织病区医师、全科医师或院内多学科医师进行病例讨论，必要时可邀请院外医师参加特殊病例讨论。一、术前病例讨论（一）术前讨论病例由主管医师提出，或由科主任、主管职能部门指定。对手术过程较复杂、难度较大的三级手术和风险高、过程复杂、难度大的四级手术、新开展的手术和特殊手术必须进行术前病例讨论。（二）术前病例讨论由科主任或高级职称医师主持，手术医师、护士长及有关人员参加，可请麻醉医师和手术护士参加。（三）手术医师或管床医师报告病例摘要，患者及家属履行手术同意书签字情况，术前各项准备工作的完成情况和患者身体状况与要求。（四）讨论内容包括术前诊断及其依据，手术适应证，手术方式、手术要点及注意事项，手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施，麻醉方式的选择，手术室配合要求，术后注意事项。（五）参加讨论医师在查看患者、查阅病历及相关资料后发表讨论意见，主持人进行总结性发言，确认经讨论达成的术前诊断、手术治疗等小结意见。（六）管床医师负责书写讨论记录。在术前小结中，按术前病例讨论的小结意见进行记录。如未能及时手术，则将术前病例讨论的小结意见记录在病程记录中。二、疑难病例讨论（一）讨论病例由患者主管医师提出，或由科主任、主管职能部门指定。住院后一周内未明确诊断、治疗效果不佳、住院时间超过30天、病情严重及特殊院内感染的患者必需进行疑难病例讨论。（二）讨论由科主任或高级职称医师主持，主管医师、科内医师和有关人员参加。（三）主管医师或管床医师报告病例摘要，参加讨论医师查看患者，询问病情，进行体格检查，查阅相关资料，亦可在讨论前由参加讨论医师各自查阅病历和查看患者。（四）参加讨论医师对患者的诊断治疗及相关情况发表意见，主持人进行总结性发言，确认经过讨论达成的诊断、检查和治疗等小结意见内容。（五）管床医师负责书写疑难病例讨论记录。在病程记录中，对疑难病例讨论的小结意见和执行情况进行记载。三、死亡病例讨论（一）住院患者（包括住院不足24小时）死亡，须在患者临床死亡后一周内进行讨论。特殊病例（包括存在医疗纠纷的病例）须在患者临床死亡后24小时内进行讨论。尸检病例可待病理报告发出后1周内进行讨论。（二）讨论由科主任或高级职称医师主持，科室医护人员和参与诊治的人员参加，必要时邀请主管职能部门派人参加。（三）主管医师或管床医师汇报病例摘要、诊治及抢救经过、初步认定的死亡原因及死亡诊断等，参加抢救的医师报告患者救治情况。（四）参加讨论的医师对死亡病例诊断治疗的合理性和经验教训发表意见，主持人进行总结性发言，对需要汲取的经验教训发表意见，并确认经过死亡病例讨论达成的死亡诊断和死亡原因等小结意见。（五）管床医师负责书写讨论记录。在死亡记录中按照死亡病例讨论小结意见记录死亡诊断和死亡原因，并将死亡诊断和死亡原因记录在病案封面的出院诊断栏内。四、记录内容、格式与管理（一）病例讨论记录内容包括讨论日期、地点、主持人和参加人姓名和职称。讨论病例的患者姓名、住院号和病例摘要。分段记录讨论医师的发言，标出医师的姓名和职称。记录主持人小结意见。记录者和主管医师或主持人签名。（二）参加病例讨论的医师不少于3位，不得仅表示“同意以上医师意见”，病例讨论出现争议时，由主持人进行协商或做出结论。（三）病例讨论记录书写一式两份，一份病例讨论记录保存于患者的住院病历中，一份保存于科室病例讨论记录本内。（四）三级手术和四级手术患者均需进行术前病例讨论，二级手术依据主治医师或科主任要求进行术前病例讨论，每个病区每月术前讨论不少于2次。（五）非手术病区每月进行疑难病例讨论不少于2次。所有住院死亡的患者均须进行死亡病例讨论，当月无死亡病例时，在死亡病例讨论记录本中予以标明。（六）医疗机构可有选择地对临床死亡病例、医患纠纷病例等进行全院学术性、回顾性、借鉴性的病例讨论，原则上每年不少于2次，由主管职能部门召集和主持，医疗质量与安全管理委员会成员和相关科室医务人员参加。（七）病区设有专用的病例讨论记录本，记录本封面有病区名称、讨论病例的名称和使用起始至终止日期。（八）病区的病例讨论记录本由科室指定专人保管，除本科室的医师以外，未经医院主管职能部门和科主任同意，任何人不得查阅、摘录和复印病例讨论记录。病例讨论记录本在科室或病区保存2年。4．会诊与转科和转院制度为了保证医疗质量和医疗安全，患者所患疾病超出所住专科的诊治范围时，应邀请其他专科医师进行会诊。患者主要疾病明确为非本专科疾病时，需转入相关专科进行诊治。患者所患疾病超出所在医院的诊治能力时，需转入上级医院进行诊治。一、会诊制度（一）会诊类型１.科间会诊：需要其他科室协助诊疗患者时，应进行科间会诊。会诊由主管医师提出，管床医师开具会诊医嘱和会诊单，会诊单送交被邀请科室，被邀请的科室派中级或高级职称医师前往会诊。２.科间急会诊：急需其他科室协助诊治的急危重症患者，由管床医师或值班医师提出急会诊请求，开具急会诊医嘱，同时电话通知相关科室。相关科室在接到急会诊电话通知后，派出中级或高级职称医师会诊。３.科间点名会诊：患者病情需要其他专科的某位医师会诊时，由主管医师提出并与被点名会诊的医师联系同意后，开具会诊医嘱，填写会诊单，会诊单内写出邀请医师的姓名，被邀请的医师前往会诊。４．全院会诊：病情疑难复杂需要多学科协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者可举行全院会诊。全院会诊由科主任提出，主管职能部门安排。会诊科室将会诊患者的病例摘要、会诊目的和邀请人员报告主管职能部门，由主管职能部门通知有关科室医师参加。５．远程会诊：应下级医院要求，上级医院可安排相关专科的中级或高级职称医师，应用电子视频对下级医院的患者进行网上会诊。６．院外会诊：根据患者病情需要，医院可邀请院外医师会诊或派本院医师到院外会诊，院外会诊需有邀请函，经医院主管职能部门同意，按要求办理相关手续后进行会诊。（二）会诊要求会诊医师应为中级或高级职称医师，会诊时由主管医师或管床医师，值班期间可由值班医师介绍病情，陪同查看患者，听取会诊意见。会诊后由会诊医师在会诊单内填写会诊意见、会诊日期、签名并标注职称。急会诊时签署的会诊时间应具体到分钟。（三）会诊管理１．病区设有会诊签收本，对会诊单的送达进行记录，会诊单送达时由应邀科室接收者签名，并注明接收时间。２．科间会诊和科间点名会诊的会诊单，由病区安排人员送到相关科室或病区，科间会诊和科间点名会诊在48小时内完成。３．科间急会诊电话通知时，通知人和接话人互报姓名和通话完成时间，在会诊签收本上记录，会诊单上须标注“急”字和会诊邀请时间，被邀科室派出医师应在15分钟内到达病区进行会诊。４．院外会诊按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。（四）会诊记录１．会诊医嘱：会诊前均需在临时医嘱单内开具会诊医嘱，写明邀请会诊的日期、时间和科室名称。２．会诊单书写要求：邀请科室医师写出患者姓名、性别、年龄、床号、住院号，病情摘要和会诊要求，科室名称、医师签名和注明日期。被邀请科室医师写出会诊意见，医师签名并标注职称和签署日期。急会诊时应注明会诊时间。３．会诊医师的会诊意见和会诊意见的执行情况应记载于当日或次日的病程记录中。４．同时参加会诊的医师达到3人以上时，按照病例讨论记录格式进行