儿童过敏性疾病诊断与治疗专家共识(2019年中华儿科杂志)

儿童过敏性疾病的诊断和治疗中西医结合科郑文彬儿童过敏性疾病诊断与治疗专家共识中华儿科杂志2019年3月第57卷第3期儿童疾病谱的变化营养缺乏性疾病减少单纯性肥胖增多呼吸道疾病居高不下过敏性疾病增多先天畸形发生率高（先天性心脏病）……..过敏性疾病已成为21世纪常见疾病之一，影响了全球约25%的人群过敏性疾病危害日益严重过敏性疾病是全球第六大疾病过敏性疾病是18岁以下少年儿童的第三大常见疾病过敏性疾病发生率在中国和其它发达国家呈快速上升趋势WHO（世界卫生组织）已将过敏性疾病列为21世纪最严重的公共卫生问题之一中国儿童过敏性疾病发生率接近西方国家1.HuY,etal.ComparisonoffoodallergyprevalenceamongChineseinfantsinChongqing,2009versus1999.PediatrInt.2010Oct;52(5):820-4.2.顾恒,等.我国10城市学龄前儿童特应性皮炎现况调查.中华皮肤科杂志.2004;37(1):29-31.3.蔡民强,等.上海市长宁区新泾地区0～6岁儿童特应性皮炎患病率的调查研究.中国全科医学.2012;15(6A):1880-1882.4.林亚芬,等.婴儿特应性皮炎的患病率调查及相关因素分析.中国临床医学.2015;22(2):215-217.5.全国儿科哮喘协作组.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志.2013;51(10):3.1990-2010二十年间中国城市儿童支气管哮喘患病率剧增52002-2010年上海地区婴幼儿特应性皮炎患病率剧增2-41999-2009十年间重庆0-24月龄婴儿食物过敏剧增1儿童主要过敏性疾病过敏急性过敏综合征!喘息哮喘咳嗽鼻炎湿疹搔痒皮疹荨麻疹水肿干燥腹泻直肠出血呕吐拒食生长发育迟缓反流便秘腹痛口腔过敏综合征咽/唇/舌水肿/搔痒.过敏历程一经启动，无法刹车过敏进程指过敏性疾病由一种进展至另一种的趋势过敏进程常以生后早期特应性湿疹开启，通常发生在生后2-3个月，约1岁达高峰，与食物过敏相一致，但后期缓解率高。至学龄前期，哮喘患病率达高峰，鼻炎发病高峰是在学龄期，哮喘和鼻炎倾向于在学龄期乃至以后持续Foodallerge食物过敏症Atopicdermatitis特异性皮炎Asthma哮喘Allergicrhinitis变应性鼻炎发病机制及影响因素诊断原则治疗原则及管理预防教育管理内容非IgE介导发病机制IgE介导IgE及非IgE混合介导一发病机制IgE介导-I型超敏反应致敏期：①过敏原进入机体诱导B细胞分泌IgE抗体并结合在肥大细胞、嗜碱粒细胞表面②结合IgE的肥大细胞、嗜碱粒细胞处于致敏状态发敏期：①速发相反应：发生于数分钟到2h内。当相同的抗原再次进入致敏的机体，与2个及以上IgE抗体结合，从而引起小血管及毛细血管扩张，毛细血管通透性增加，平滑肌收缩，腺体分泌增加，EOS增多、浸润，引起荨麻疹、血管性水肿、支气管哮喘、过敏性休克等临床表现。②迟发相反应：常发生于接触过敏原后2-48h甚至更长，与新合成前列腺素D2、白三烯、肝素、血小板活化因子及细胞因子相关。迟发相反应早期引起黏膜渗出，长期反复发作造成组织损伤和增生性炎症。11抗原抗体抗原正常儿童再次进入过敏体质儿童产生抗原抗体反应IgE非IgE介导发病机制尚不清楚免疫延迟反应参与细胞众多，如T淋巴细胞、调节性T细胞、树突细胞等各种常见过敏性疾病的主要免疫学机制遗传：为多基因遗传并与环境交互感染与内毒素暴露肠道菌群：一.影响因素是目前的研究热点领域二诊断原则儿童过敏性疾病警示征象疾病常见症状特殊症状消化道过敏反复出现或持续存在：痉挛性腹痛、腹泻、便血、呕吐、反流、肛周发红、便秘、拒食等伴或不伴生长发育障碍特应性皮炎确诊特应性皮炎后，若经过规范治疗，皮疹仍无明显好转，且于进食后2h内出现水肿性红斑、风团或口周、眼周、阴茎等部位肿胀等速发型皮肤表现；或于进食6~48h后原好发部位出现红斑、渗出、结痂、苔藓样变等，伴瘙痒等表现时，需警惕食物过敏可能无过敏性鼻结膜炎经常或每年固定时间出现的阵发喷嚏、鼻痒（揉鼻、挖鼻）、鼻塞（张口呼吸、打鼾）、鼻涕；眼痒、流泪、眼红和灼热感等变应性敬礼、变应性皱褶、变应性暗影过敏性哮喘反复发作性喘息、咳嗽、胸闷、气促，持续至3岁以后；支气管舒张剂治疗有效或自然缓解；抗哮喘药物治疗有效，停药后复发非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽变应性敬礼征用手指或手掌向上方揉擦鼻子变应性皱褶由于变应性敬礼所致鼻梁处水平皱纹变应性暗影因下眼睑肿胀导致静脉回流障碍而出现的下睑暗影病史询问的重点推测可疑过敏原婴幼儿常发生食物过敏和特应性皮炎，而食物过敏症状常表现于皮肤和消化道，很少单独出现呼吸道症状。吸入过敏原所致季节性过敏多发生于年长儿。花粉过敏患儿发病一般是在特殊花粉出现的季节，并因地理环境不同发病时间也有变化。霉菌所引起的过敏可能在潮湿的季节多发或加重全年发作的患儿往往与螨、蟑螂、动物皮毛、食物有关。.急性严重全身过敏反应主要是由IgE介导的肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒释放的活性介质和炎性细胞募集所致。非IgE介导的也称为类严重过敏反应（AnaphylactoidReaction）.Anaphylaxis：急性严重全身过敏反应，国内译为过敏性休克原义：指急性（可以数分钟内发生）、严重的、危及生命的全身过敏反应（累及2个以上脏器，包括循环、呼吸、皮肤等多系统）严重过敏反应危险信号消化道（痉挛性腹痛、呕吐、腹泻等）皮肤及黏膜（突发全身性荨麻疹、瘙痒、脸红、唇⁃舌⁃悬雍垂肿胀等）呼吸系统（喘鸣、哮喘、呼吸费力、持续剧烈咳嗽、发绀等）心血管系统（低血压、心律紊乱、晕厥等）一旦发生，即刻抢救.辅助检查.体外检查EOS检测血清特异性IgE（sIgE）检测特异性IgG检测体内检查皮肤点刺试验激发试验口服激发试验支气管激发试验其他检查肺功能检查呼出气一氧化氮测定内镜检查EOS检测标本来源：外周血、局部体液（鼻分泌物、皮疱液、支气管肺泡液等）、胃肠黏膜。过敏患儿外周血EOS常0.5×109/L。当诱导痰液中EOS计数0.03提示存在EOS性气道炎症。EOS升高水平与特应性皮炎症状严重程度正相关，故可作为监测临床疗效的指标之一。EOS增高亦可见生理（如早产儿、家族性或静脉营养后）或病理（如寄生虫感染、EOS肺炎、炎性肠病、T细胞免疫缺陷等）情况。.血清特异性IgE（sIgE）检测血清总IgE水平对于诊断过敏性疾病价值有限。血清sIgE测定筛查Ⅰ型超敏反应，灵敏度和特异性较高。血清sIgE水平越高，患儿对相应过敏原发生过敏反应的可能性越大，但并不能反映症状的严重程度。血清sIgE检测阳性，仅代表致敏状态而不一定出现过敏的临床表现。..吸入性IgE（sIgE）检测尘螨蟑螂霉菌榆树葎草梧桐艾蒿豚草狗毛猫毛.食入性IgE（sIgE）检测小麦花生鸡蛋大豆牛奶西红柿鳕鱼虾蟹坚果特异性IgG检测不能单纯基于抗原特异性IgG和IgG4抗体滴度检测诊断过敏性疾病。不能作为进行食物规避或药物治疗的依据。.慢性食物过敏检IgG抗体（90种常见食物）•蛋类：蛋白、蛋黄•奶类：牛奶、羊奶、起司、优格•肉类：猪肉、牛肉、羊肉、鸡肉、鸭肉•海产品：蟹、虾、海带、牡蛎、鱿鱼、鳗鱼、鲍鱼、蛤、鲑鱼、鱼翅、鲔鱼、鳕鱼•谷类：米、荞麦、燕麦、小麦、麦麸、玉米•坚果类：芝麻、杏仁、大豆、绿豆、薏仁、花豆、毛豆、核桃、可可豆•蔬菜类：芦笋、竹笋、包心菜、红萝卜、青菜、芹菜、黄瓜、四季豆、青葱、韭菜、莴苣、豌豆、马铃薯、洋葱、青椒、彩椒、菠菜、番薯、芋头、椰菜、番茄、茄子、蘑菇慢性食物过敏与急性过敏的区别慢性食物过敏急性过敏发病速度24小时—几天几分钟—几小时病程长时间，反复短暂过敏源多种食物，量大单一食物，量少，其它物质发病机理迟发性过敏反应快速性过敏反应免疫物质IgGIgE自我感觉不易感觉是过敏明显感觉过敏疾病转归可以治愈较难皮肤点刺试验适用范围：筛查食入及吸入过敏原诱发IgE介导的速发型变态反应最常用的方法。特点：结果判断：皮肤点刺试验阴性可基本排除该过敏原诱发的IgE介导的过敏反应，而阳性者则需进一步确诊。注意事项：试验前3天必须停服所有抗组胺药。息斯敏需停药7天以上试验前1天,必须停用10mg的全身性强的松龙。试验前1天,不能在将行点刺试验的臂部使用可的松油膏。.有较低的阳性预测正确率和较高的阴性预测正确率。激发试验口服激发试验：乙酰胆碱支气管激发试验：.确诊食物过敏的最可靠依据方法：检查前停用一切可影响激发试验结果的药物(如组胺、激素等)1～2周，并回避所有可疑致敏食物2～4周。将可疑致敏食物以不能引起症状的小量加入普通食物中，逐渐增量至常量。每次加量前仔细观察相应的临床症状，监测生命体征。一旦出现有关临床表现时即停止。院内观察2h无特殊反应者，应指导家长离开医院后继续观察儿童表现，仔细记录症状。可疑食物诱发出症状即为阳性，可确诊为食物过敏。判断可疑哮喘患儿是否存在支气管高反应性及其程度。其他检查肺功能检查：呼出气一氧化氮测定：内镜检查.确定儿童哮喘诊断、评估疾病严重度并指导控制药物治疗强度的主要手段。哮喘患儿存在可逆性通气功能受限，表现为阻塞性通气功能障碍。为无创气道炎症检测手段，有利于气道炎症状况评估。对长期控制治疗药物剂量的调整有一定帮助。建议进行系列动态监测，单次检测的实际临床意义有限。病史高度怀疑消化道症状与食物摄入有关，但经饮食回避4周，症状仍不缓解，需要进一步诊断和鉴别诊断时，可由消化科医生决定是否进行消化内镜检查皮肤点刺试验与sIgE检查比较皮肤点刺试验经济、敏感性强、当时可得到结论；血SIgE检测不受药物影响、安全、准确客观；两种方法互为补充。如何选择辅助检查.三治疗.对因治疗吸入性过敏食入性过敏特异性免疫治疗螨虫变应原免疫制剂（尘螨过敏）口服免疫疗法（食入性过敏）药物治疗肾上腺素抗组胺药白三烯受体拮抗剂糖皮质激素肥大细胞膜稳定剂抗IgE抗体其他治疗对因治疗-吸入性.吸入性过敏原控制策略尘螨保持室内清洁，空气流通，降低湿度，定期清洗空调过滤网使用密闭良好的床板及枕头，防螨床单、枕巾及被褥每周用热水（54.4℃）清洗床单枕巾远离毛绒玩具，不用地毯、挂毯霉菌修缮易潮湿区域，定期监测霉菌情况卧室避免湿度过高生活区域使用高效空气过滤器不用地毯注意清洁小物件，如玩具、CD、绒毛玩偶季节交替时橱柜内的衣物晾晒后穿着花粉在花粉浓度较高的季节注意关窗，尽量减少户外活动时间户外活动时做好适当防范，包括戴口罩或鼻腔涂用微颗粒阻隔剂不在户外晒被和床单，避免花粉沾染室内安装空调及高效空气过滤器动物皮屑不养宠物或至少宠物不进卧室蟑螂监测食物和水源保持厨房浴室干燥修缮墙壁缝隙使用安全的杀虫剂对因治疗-食入性.原则：当确诊为食物过敏或由食物诱发的其他过敏性疾病，应严格回避过敏食物1.牛奶蛋白过敏患儿应合理选择替代食品。2.若为嗜酸粒细胞性食管炎应在专科医生指导下选用深度水解或氨基酸配方。3.教育家长在购买、储存及使用食品前仔细阅读标签，避免无意摄入。牛奶蛋白过敏.1.母乳喂养①继续母乳喂养②母亲回避牛奶及其制品，补充钙剂（800-1000mg/d）③当母亲饮食回避后症状不缓解且伴有生长障碍时，可选用氨基酸配方粉喂养。2.配方奶喂养在医生指导下选择深度水解或氨基酸配方。3.2岁以上仍对牛奶蛋白过敏建议回避牛奶蛋白及其制品，均衡膳食。注意事项1.不建议选用豆蛋白配方进行治疗；经济确有困难且无豆蛋白过敏的≥6月龄婴幼儿可选用(1)。2.不建议采用羊奶或其他动物乳进行替代治疗(1)。(1)中华医学会儿科学分会儿童保健组.婴幼儿食物过敏诊治建议.中华儿科杂志,2011,49(5):344-348回避时间？特异性免疫疗法.条件：有严格医疗监测的医院进行1.螨虫变应原免疫制剂对于诊断明确的过敏性鼻炎患儿或哮喘控制不理想且与疾病相关的过敏原已得到确定的儿童，可在基础药物治疗同时使用2.特异性口服免疫疗法。食物过敏有自愈倾向，目前尚未在临床常规开展，国外建议用于5岁以上过敏症状持续的患儿。方法：通过口服食