2015中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识

2112015年3月第35卷第3期中国实用内科杂志指南与共识中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识中华医学会消化内镜学分会消化系早癌内镜诊断与治疗协作组,中华医学会消化病学分会消化道肿瘤协作组,中华医学会消化内镜学分会肠道学组,中华医学会消化病学分会消化病理学组DOI:10.7504/nk2015020301中图分类号:R735.3文献标志码:A结直肠癌(colorectalcancer,CRC)是我国常见的恶性肿瘤之一。在西方国家其发病率居恶性肿瘤的第2~3位,随着我国人民生活水平的不断提高和饮食习惯的改变,我国结直肠癌的发病率也在逐年升高,已跃居第3~5位[1]。结直肠癌的预后与早期诊断密切相关,多数早期结直肠癌可以治愈,5年生存率可达90%,而晚期则不足10%[2-3],内镜是早期诊断的主要手段。随着色素内镜、窄带内镜(narrow-bandimaging,NBI)、放大内镜、共聚焦激光内镜等技术的进步,内镜下诊断早期结直肠肿瘤的水平不断提高,并且内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)的开展实现了早期结直肠癌以及癌前病变的微创治疗。在通过中国知网、万方医学数据库查取了我国所有早期结直肠癌相关文献,并在Pubmed数据库查取了国外早期结直肠癌相关文献的基础上,国内近40位消化、消化内镜以及消化病理专家共同制订了本共识意见,旨在希望能对国内早期结直肠癌以及癌前病变的筛查、诊断、治疗、随访以及病理方面起到规范化的作用,提高国人早期结直肠癌及癌前病变的检出率,从而降低结直肠癌的发病率、提高结直肠癌的治愈率,延长患者的生存期。1结直肠癌前病变及早期结直肠癌1.1结直肠癌前病变的定义已证实与结直肠癌发生密切相关的病理变化,包括腺瘤(包括锯齿状腺瘤)、腺瘤病(家族性腺瘤性息肉病以及非家族性腺瘤性息肉病)以及炎症性肠病相关的异型增生。畸变隐窝灶,尤其伴有异型增生者,皆视为癌前病变。1.2早期结直肠癌的定义早期结直肠癌指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层的任意大小的结直肠上皮性肿瘤,无论有无淋巴结转移。肿瘤浸润局限于黏膜层者称为黏膜内癌(M期癌),浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者称为黏膜下癌(SM期癌)[4]。两者又可以根据其浸润深度进行细化,其中病变仅局限于黏膜上皮层者称为M1期癌,病变浸润基底膜侵入黏膜固有层者称为M2期癌,病变浸润黏膜肌层者称为M3期癌,浸润到黏膜下层上1/3、中1/3、下1/3者分别称为SM1期癌、SM2期癌、SM3期癌[5]。2结直肠癌及癌前病变的筛查筛查有助于结直肠癌的早发现、早诊断和早治疗,这是预防结直肠癌和降低结直肠癌累积病死率的重中之重。西方发达国家的结直肠癌病死率近年已呈下降趋势,其原因也归结于通过筛查及早发现并治疗早期结直肠癌及其癌前病变[6-7]。我国自20世纪80年代就开始重视对结直肠癌的筛查,报道显示一次性的筛查可以使筛查人群结直肠癌累积死亡率下降14.7%[8]。2.1需要进行结直肠癌及癌前病变筛查的人群美国国立综合癌症网络(NCCN)在2013年发布的结直肠癌筛查指南中[9],首先即对所有成年人进行风险评估,并将其按危险程度分为3组,分别为：一般风险人群、高风险人群和遗传性高风险人群;对于家族史不详者于40岁开始考虑进行结直肠癌筛查,而一般风险者则于50岁开始[9];筛查终止于75岁,因为对于高龄人群的筛查未见明显生存获益。我国人口基数巨大,如对适龄人口全部进行相关检查(如全结肠镜),所需要的筛查成本及工作量将无法与我国当基金项目:北京市科技计划课题(Z121100007512011);北京市医院管理局重点医学专业发展计划(ZY201308)通信作者:张澍田,电子信箱:[e-mail]212ChineseJournalofPracticalInternalMedicineMar.2015Vol.35No.3前现有的医疗资源相适应。国内多项结直肠癌筛查研究均选择50岁作为筛查的起始年龄。因此,推荐在初筛的基础上确立一般风险人群和高风险人群,分别给予不同的筛查方案,提高成本收益比值,并节省大量人力物力;筛查的目标人群包括所有有便血、黑便、贫血、体重减轻结直肠癌报警症状的人群以及50~74岁的无结直肠癌报警症状人群。结合NCCN结直肠癌筛查指南及既往国内结直肠癌诊治共识一些相关的概念总结如下：(1)高风险人群：有以下任意一条者视为高风险人群：①大便潜血阳性;②一级亲属有结直肠癌病史;③以往有肠道腺瘤史;④本人有癌症史;⑤有大便习惯的改变;⑥符合以下任意2项者：慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑,有报警信号[10]。(2)一般风险人群：无上述任意一条者。2.2结直肠癌及癌前病变的筛查方法2.2.1基于高风险因素的问卷调查是一种简单而经济的筛查方法,推荐通过问卷初筛可以帮助确立结直肠癌高风险人群,进而发现早期结直肠癌及癌前病变[10-11]。2.2.2粪便潜血试验推荐采用连续3次免疫法粪便潜血检测来筛查早期结直肠癌及癌前病变。粪便潜血检测是目前应用最为广泛的筛查结直肠癌及癌前病变的方法之一,其敏感性为47%~87%[12];检测方法包括化学法和免疫法,后者通过乳胶颗粒凝聚反应技术,采用免疫比浊法对粪便中低浓度血红蛋白进行定量检测,同时不必限制膳食,受上消化道出血的影响最小,可量化测定粪便中低浓度的血红蛋白,进而明显提高早期结直肠癌的检出率[13-15]。2.2.3直肠指检推荐对未行结肠镜检查的直肠肿瘤可疑病人宜行直肠指检,可以发现下段直肠的病变,但一些较为平坦的病变亦较难发现。2.2.4结肠镜检查推荐有条件地区采用规范化全结肠镜检查行早期结直肠癌的筛查,尤其对于高风险人群。全结肠镜检查是早期诊断结直肠癌和结直肠腺瘤最有效的手段之一,可以早期发现和治疗结直肠癌前病变及早期癌。结肠镜检查对病变的检出率受多方面因素的影响,主要包括肠道准备情况、内镜操作技术、检查者个人对病变的识别能力、检查时间等[16]。2.2.5色素内镜推荐在结直肠癌筛查时可以选择0.4%靛胭脂加0.2%醋酸全结肠黏膜喷洒来提高结直肠早期癌以及癌前病变的检出率。染色剂及醋酸可以使结肠黏膜微小、平坦、不易发现的病变显露,可以显著提高早期结直肠癌以及癌前病变的诊出率[17-20]。2.2.6电子染色内镜推荐有条件地区应用电子染色内镜进行结直肠早癌以及癌前病变的筛查。电子染色内镜包括窄带内镜(narrowbandimaging,NBI)、内镜智能分光比色技术(FlexilespectralImagingColorEnchancement,FICE)、高清智能电子染色内镜((i-scan)等,在不延长内镜检查时间的前提下,对病变诊断的敏感性、特异性方面均较高,并有可能初步预测病变的病理类型,避免过多活检损伤[21-24]和对内镜治疗的影响。2.2.7不推荐使用X线方法进行结直肠早癌以及癌前病变的筛查粪便DNA监测、CT模拟肠镜等检查仅作为研究,暂不建议应用于人群筛查[25]。2.3结直肠癌及癌前病变的筛查流程初筛应针对全体目标人群,宜选择经济且简便易行的方法,推荐使用基于高危因素的问卷调查、粪便潜血试验、血清肿瘤标记物之一或联合使用。初筛确立的高风险人群,进一步行全结肠镜检查,并个体化配合使用色素内镜和(或)电子染色内镜;疑有问题处应予以活检进行病理诊断。对于伺机性筛查不易做年龄限制,不考虑性别差异,推荐规范化全结肠镜检查作为伺机性筛查精查手段[26];对于无异常者筛查的间隔时间不应超过10年[25];对于有一级亲属家族史者建议40岁开始筛查[8],以后每5年1次;对于以往有肠道低风险腺瘤史者在治疗后5~10年内复查肠镜,高风险腺瘤史者在治疗后3年内复查肠镜,如果第一次复查未见异常以后可以延长随访时间间隔至5~10年[27];对于结肠癌根治后的患者建议术后1年内复查肠镜,以后每2~3年复查肠镜,对于直肠癌根治后患者前3年内每3~6个月复查一次肠镜,以后每2~3年复查一次肠镜,对于有子宫内膜癌以及卵巢癌的患者建议自诊断之日起每5年1次肠镜检查[28];对于炎症性肠病的病人在症状出现以后8~10年开始筛查[8]。相关定义如下：(1)低风险腺瘤：指1次结肠镜检查发现1~2个管状腺瘤,直径均＜10mm;(2)高风险腺瘤(advancedadenoma)：指1次结肠镜检查发现3个及以上腺瘤,或其中有1个腺瘤直径在10mm或以上,或有1/3绒毛结构以上或高级别上皮内瘤变。2.4结直肠癌及癌前病变筛查的实施2.4.1推荐各医院单位加强对早期结直肠癌及癌前guide.medlive.cn2132015年3月第35卷第3期中国实用内科杂志病变筛查的宣传教育早期结直肠癌病例临床上多无症状,以无症状检查发现的居多,其次是因便血、腹痛、大便习惯改变等症状行结肠镜检查时发现的。早期结直肠癌筛查能否有效开展,很大程度上取决于人群对筛查的依从性,所以应该普及结直肠癌筛查的相关知识,进行全民结直肠癌筛查的教育,使不具有专业医学知识的广大人群能够了解结直肠癌筛查的作用和意义,可以实现早期发现、早期诊断和早期治疗,让高危人群主动到医院进行结肠镜检查。对于宣传教育的执行可以通过社区医生对社区居民进行普及教育,充分利用各种媒体举办相关的专题讲座等。2.4.2推荐对社区医生进行早期结直肠癌及癌前病变筛查教育社区医生是绝大部分患者就诊的首诊医生。一方面,他们可以成为对人群进行结直肠癌肿瘤筛查的主要实行者;另一方面,也要求其既能从思想上重视筛查工作的必要性,又能从业务上具备顺利开展筛查工作的能力,因此,需要对其系统地进行早期结直肠癌及癌前病变筛查、诊断、治疗、随访的有关知识的培训。2.4.3推荐加强对消化内镜医师的规范化培训,强化发现早期结直肠癌及癌前病变的意识,提高对早期结直肠癌及癌前病变识别、诊断的能力对于综合医院的消化内科医生和专职内镜医生,要重点提高对早期结直肠癌识别、诊断能力。因此,有必要加强内镜操作医师的规范化培训,努力强化和培养发现早期结直肠癌的意识,提高对早期结直肠癌以及癌前病变的识别能力,规范结肠镜的操作,尽量减少病变的遗漏。在充分肠道准备的基础上,结肠镜检查动作要轻柔,快速进入回盲部,退镜要慢,应仔细观察结肠黏膜的细微变化,包括黏膜色泽的变化,血管纹理的变化以及有无隆起或凹陷性病变等,尤其注意小病变、平坦病变的发现,以免漏诊。对于腺瘤性息肉要及时内镜下切除[29],还要重视对结直肠微小病变、平坦型病变和凹陷型病变的识别,因为此类病变具有更高的恶变倾向。在内镜检查过程中充分应用充气及吸气手法、色素内镜使病变更清晰,然后再应用放大内镜仔细观察判别腺管开口形态[30];另外还要重视全瘤的靶向取材,提高早癌的检出率[31]。2.4.4推荐在结肠镜检查前做好充分的肠道清洁准备,良好的肠道清洁准备是提高早期结直肠癌及癌前病变检出率的重要前提充分的肠道准备是结肠镜检查顺利完成及提高病变检出率的前提条件。肠道准备包括肠道清洁剂的选择及用法、辅助措施、不良反应、肠道准备评价等。常用口服制剂包括：复方聚乙二醇电解质散、磷酸钠盐、镁盐、甘露醇等,其中以复方聚乙二醇电解质散在清洁效果和耐受性方面具有一定优势[32-34],在检查前5h和(或)检查前一日晚服用复方聚乙二醇电解质散,需在2h内服用完毕[35]。为达到最佳的肠道准备,建议于结肠镜检查前1天开始低纤维素饮食[36-37]。结肠镜检查前口服及检查中喷洒祛泡剂可降低气泡影响观察的发生率[38-39]。目前肠道准备评价仍采用波士顿或渥太华评分[40]。2.4.5退镜要慢,不少于6min文献显示延长退镜时间可以增加结直肠息肉的发现率,推荐结肠镜检查时退镜的时间不低于6min[41-45],并且在观察时要确保没有死角,确实可以做到病变存在的诊断。对于直肠近肛门处不易观察者可予以反转镜身观察以确保