腹部查体课件

腹部检查诊断学教学课型：理论课教学目的要求：掌握：腹部检查的内容。熟悉：腹部疾病常见症状、体征及临床意义。了解：腹部体表标志及分区。重点与教学难点◎重点：腹部脏器的检查（内容、方法、步骤及临床意义）。◎难点：腹部脏器的触诊。教学方法：◎课堂讲授教学手段：◎多媒体教学腹部检查—腹部解剖外观：上界为左右两侧肋弓、剑突；下界为左右两侧腹股沟、耻骨联合。内在：上为膈肌，下为盆腔;前、侧面为腹壁，后为脊柱和腰肌。腹部的体表标志及分区第一节一体表标志肋弓下缘剑突腹上角脐髂前上棘腹直肌外缘腹中线腹股沟韧带耻骨联合肋脊角二二腹部分区四区分法九区分法二腹部分区（一）四区分法通过脐部划一水平线与一垂直线两线相交右上腹部肝胆囊幽门十二指肠胰头右肾右肾上腺结肠肝曲右下腹部盲肠阑尾升结肠右输尿管女性右侧输卵管男性右输精管左上腹部肝左叶脾胃胰体胰尾结肠脾曲左肾左肾上腺左下腹部乙状结肠部分降结肠女左输尿管（二）九区分法由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区右季肋部（右上腹部）——肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺。右腰部（右侧腹部）——升结肠、空肠、右肾。右髂部（右下腹部）——盲肠、阑尾、回肠下段、淋巴结、右侧附件。左季肋部（左上腹部）——脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺上腹部——胃、肝左叶、十二指肠、胰头和胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜中腹部（脐部）——小肠、十二指肠、横结肠、胃（下垂）、腹主动脉、大网膜、肠系膜。下腹部——回肠、乙状结肠、输尿管、膀胱、子宫。左腰部（左侧腹部）——降结肠、小肠、左肾。左髂部（左下腹部）——乙状结肠、左侧附件、左侧精索。视诊第二节嘱病人解小便，排空膀胱。一准备工作患者：病人取仰卧位，小枕置于头下，使双腿弯曲腹肌松弛。正确暴露腹部，从剑突至耻骨联合。光线充足、柔和，从前侧方射来。医生站于患者右侧医生：病人仰卧位、充分暴露腹部、注意避免受凉。二视诊内容:1、腹部外形2、呼吸运动3、腹壁静脉4、胃肠型和蠕动波5、腹壁其他情况（皮疹、疝、腹纹、斑、痣等）（一）腹部外形正常人腹型:腹部平坦→健康正力型腹部饱满→肥胖、小儿、餐后腹部低平→消瘦者、老年人（二）异常腹型1腹部膨隆:生理情况→肥胖、妊娠、病理情况→腹水、腹内积气、巨大肿瘤（1）全腹膨隆1）腹腔积液腹水大量积液→蛙腹腹膜有炎症或肿瘤浸润→尖腹2)腹内积气胃肠道内积气（肠梗阻或肠麻痹）腹腔内积气（人工气腹或胃肠穿孔）3）腹内巨大肿块：足月妊娠巨大卵巢囊肿畸胎瘤腹部视诊腹部外形全腹膨隆—腹腔积液肝硬化腹水巨大腹内肿瘤（2）局部膨隆•上腹中部--肝左叶肿大、胃癌、胃扩张、胰腺肿瘤或囊肿。右上腹部--肝大，胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤。左上腹部--脾大、结肠脾曲肿瘤或巨结肠。腰部--多囊肾，巨大肾上腺肿瘤，肾盂积水或积脓（2）局部膨隆•脐部--脐疝、腹部炎症性肿块。下腹部--子宫增大，膀胱胀大，游走肾及卵巢癌或囊肿。右下腹部--回盲部病变及阑尾周围脓肿左下腹部--降结肠及乙状结肠肿瘤，干结粪块。腹壁上的肿块和腹腔内肿块鉴别方法：嘱患者从枕头上抬起头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。腹部视诊腹部外形局部膨隆（2）局部膨隆近圆形者：囊肿肿瘤炎性包块呈长形者：肠管病变如肠梗阻、肠套叠、巨结肠症有搏动者：动脉瘤、腹主动脉上的脏器或肿块随体位改变者:游走的脏器、带蒂肿物、大网膜、肠系膜上的肿块随呼吸移动:膈下脏器或其肿块2腹部凹陷仰卧位时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的水平面，称腹部凹陷凹陷分全腹和局部:（1）全腹凹陷：见于消瘦和脱水者，舟状腹--恶病质。吸气时腹部凹陷--膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。弥漫性腹膜炎、膈疝。（2）局部凹陷：较少见多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致--立位时凹陷明显。白线疝、切口疝--卧位时可见凹陷，立位或加大腹压时，局部反而膨出。正常人:男性及小儿以腹式呼吸为主女性以胸式呼吸为主腹式呼吸增强：见于癔病、胸水。腹式呼吸减弱或消失：见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。（三）呼吸运动正常人：不显露，瘦者或皮肤白皙者略可见。腹壁静脉曲张：见于门静脉高压；上、下腔静脉梗阻。水母头--脐部曲张静脉向四周放射，呈水母头样（四）腹壁静脉腹壁静脉曲张检查静脉血流方向方向正常是：脐水平线以上的腹壁静脉自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉回流入心脏；脐水平线以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉流入下腔静脉回流入心脏。检查静脉血流方向检查静脉血流方向方法：指压法门静脉阻塞静脉血流方向分布：方向正常，即脐上向上，脐下向下下腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向上上腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向下胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓自左肋缘向右的蠕动波。正常人：不见胃肠轮廓及蠕动波（五）胃肠型和蠕动波胃肠型与蠕动波小肠梗阻结肠梗阻1充血性或出血性皮疹常见于某些传染病如(麻疹、猩红热、肾综合征出血热、败血症等)。（六）腹壁皮疹（六）腹壁皮疹2.荨麻疹多由过敏引起，如动物毛皮、野生花粉、药物、油漆。3.疱疹多见于带状疱疹（七）腹壁色素：（1）散在点状深褐色色素沉着：血色病（2）皮肤皱褶处褐色色素沉着：肾上腺皮质功能减退（3）Grey-Turner征：急性出血坏死性胰腺炎左腰部皮肤蓝褐色斑，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致。•（七）腹壁色素：（4）Cullen征：表现为脐周或下腹壁发蓝，提示腹腔内大出血，见于异位妊娠破裂或急性出血坏死性胰腺炎。（5）腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着--多发性神经纤维瘤。（6）脐与耻骨之间的中线有褐色色素沉着—妊娠4.瘢痕—外伤、手术、皮肤感染的遗迹1.白纹—肥胖、经产妇女2.妊娠纹—妊娠期妇女3.紫纹—皮质醇增多症（八）腹壁其他表现婴幼儿、经产妇、腹水—脐疝5.疝：由于腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表突出而形成。成人—腹股沟斜疝、股疝脐疝6.腹部体毛：男性阴毛分布—呈正三角形尖端向上女性阴毛分布—呈倒三角形尖端向下女性阴毛呈男性分布—皮质醇增多症7上腹部搏动：正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。异常搏动：上腹明显搏动可见于:右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。关于全腹膨隆正确的认识是A所有正常人均应腹部平坦B膨隆的腹部外形均呈球状C大量腹水平卧时呈蛙腹状D脏器肿瘤只能引起局部膨隆E气腹不可能引起全腹膨隆腹式呼吸增强见于A急性腹膜炎B大量腹水C腹腔巨大肿瘤D肠麻痹E胸腔受损出现胃型提示A幽门梗阻B肠梗阻C胃肠穿孔D胃出血E胃溃疡•关于腹部膨隆的叙述，下列哪项是正确的？A成年人平卧时，前腹壁大致处于肋缘至耻骨联合平面B坐起时脐以下部分稍前凸C小儿腹部高于肋缘及耻骨水平D肥胖者腹部高于肋缘及耻骨水平E平卧时前腹壁明显高于肋缘及耻骨水平•一腹壁静脉曲张患者，脐以上血流方向由下至上，脐以下血流由上至下。该患者符合下列哪项？A上腔静脉阻塞B下腔静脉阻塞C门静脉高压或门静脉阻塞D髂内静脉阻塞E髂外静脉阻塞•关于腹式呼吸运动，下列叙述哪项正确？A消瘦者腹式呼吸减弱B妇女以腹式呼吸为主C小儿以胸式呼吸为主D大量腹水腹式呼吸增强E膈麻痹可使腹式呼吸消失•引起腹部膨隆的原因是A肥胖B急性胃扩张C腹水D肠胀气E肠麻痹•腹式呼吸增强可见：A癔病性呼吸B膈麻痹C足月妊娠D急性腹痛E胸腔积液第三节触诊触诊患者体位医生站在患者右侧顺序：一般自左下腹开始逆时针方向检查，健康部位→患处注意事项:手要温暖指甲剪短分散患者注意力浅部触诊法•以右手的平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留于整个腹壁上移动。•用于发现腹壁的紧张度、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物浅部触诊法深部触诊法深部触诊法（＞2cm）：压痛、反跳痛、腹内肿物，分为：滑行触诊：脏器或肿物双手触诊法：肝、脾、肾和腹腔肿块浮沉触诊法：大量腹水时肝、脾及腹腔包块难触及时钩指触诊法：肝深部触诊法深部触诊法深部滑行触诊法医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。双手触诊法用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。冲击触诊法又称为浮沉触诊法。一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。以3-4个并拢的手指取70-90角，置于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而有力的冲击动作，此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉。（一）腹壁紧张度1正常人(1)腹壁柔软(2)肌卫增强（一）腹壁紧张度2腹壁紧张度增强（1）全腹壁紧张度增强：腹腔内容物增加：肠胀气、气腹、大量腹水（2）板状腹：急性弥漫性腹膜炎（3）揉面感或柔韧感：结核性炎症、癌性腹膜炎（4）局部腹壁紧张：局部脏器炎症所致－脏器部位（一）腹壁紧张度3腹壁紧张度减低：全腹紧张度降低：大量放腹水经产妇年老体弱脱水脊髓损伤重症肌无力局部紧张度减低:局部腹肌瘫痪腹壁疝（二）压痛及反跳痛（二）压痛及反跳痛反跳痛：腹膜壁层受炎症累及的征象。腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛。当腹内脏器炎症尚未累及腹膜壁层时，可仅有压痛而无反跳痛。（二）压痛及反跳痛腹部常见压痛点胆囊点麦氏点季肋点上输尿管点中输尿管点肋脊点肋腰点（二）压痛及反跳痛位置较固定的压痛点胆囊压痛点—胆囊病变McBurney点—阑尾病变结肠充气症—右下腹炎症腰大肌症—辅助阑尾炎的诊断脏器触诊（一）肝脏触诊了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及搏动等。触诊时，患者仰卧位，两膝关节屈曲，腹壁放松，做深呼吸运动，以使肝脏上下移动。肝脏触诊方法单手触诊双手触诊法冲击触诊法钩指触诊法单手触诊法单手触诊法•易误认为肝下缘的其他腹腔器官1）横结肠2）腹直肌腱划3）右肾下极冲击触诊法双手触诊法双手触诊法钩指触诊法适用于儿童和腹壁薄弱者，触诊时，检查者面向被检查者足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而进一步屈曲指关节。触诊肝脏时注意描述下列内容大小：肋弓下＜1cm，剑突下＜3cm，瘦高者剑突下可达5cm，但不超过剑突根部至脐距离的中上1/3交界处。肝下移：内脏下垂、肺气肿、右侧胸腔大量积液。•巴德-吉亚利综合征(Budd-Chiarisyndrome，BCS)是由于各种原因所致的肝静脉和邻近的下腔静脉狭窄闭塞，肝静脉和下腔静脉血液回流障碍，产生肝大及疼痛、腹水，肝脏功能障碍等系列临床表现。肝肿大可分为弥漫性及局限性弥漫性肝肿大：肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari综合征、白血病、血吸虫病等。局限性肝肿大：肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿肝脏缩小：急慢性肝坏死、晚期肝硬化质地：分三级质软如触口唇（正常肝脏）质韧如触鼻尖（慢性肝炎、肝淤血）质硬如触前额（肝硬化、肝癌）压痛：正常肝脏无压痛弥漫性压痛：肝炎、肝淤血局限性压痛：肝脓肿搏动：传导性搏动：肝脏传导下方腹主动脉搏动扩张性搏动：三尖瓣关闭不全肝区摩擦感：肝周围炎肝震颤：肝包虫病肝－颈静脉回流征右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更加明显，停止压迫后迅即下降（至少4cm水柱）检查方法：右手掌面贴于肝区，逐渐加压，持续10秒临床意义：右心衰致静脉回流障碍肝－颈静脉回流征病例分析男性，36岁，因右下胸及上腹部挫伤6小时，急诊入院。患者于6小时前骑摩托车翻车，右下胸及上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。2小时来，有口渴、心悸和轻度烦躁不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。查体：T38℃，P102次/分，R22次/分BP118/76㎜Hg.神清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺(-),腹稍胀，右下胸及上腹部可见明显擦伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以右上腹显著，全腹均有反跳痛，以右侧更明显。腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+），肠鸣音稍弱。辅助检查：Hb92g/L,WBC12×10＊9/L。腹部X线平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。B超提示