造影剂过敏反应的预防与治疗

青岛万杰医院青岛万杰医院季加明青岛万杰医院2020/6/102造影剂过敏反应的预防和治疗内容：一、造影剂分类二、过敏反应机制三、过敏反应表现四、过敏反应的预防五、过敏反应的治疗青岛万杰医院2020/6/103一、造影剂分类目前使用的造影剂大多为含碘造影剂（也有不含碘的造影剂），含碘造影剂一般分为两大类：•1.离子型造影剂：76%泛影葡胺•2.非离子型造影剂：优维显、碘必乐、欧乃派克青岛万杰医院2020/6/104二、过敏反应机制过敏反应的表现主要与肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放的生物活性介质有关，其中最主要的是组胺、类胰蛋白酶、前列腺素D2，白细胞三烯、血小板激活因子、白介素、血栓素、缓激肽。这些介质作用于多种脏器和组织，可在极短的时间内产生一系列剧烈反应。包括中小血管充血，扩张，渗透性增加，渗出液增加等。上述反应可导致皮下水肿，喉头水肿，内脏渗出积液，全身血容量急剧下降，各脏器缺血，血压下降，循环衰竭等。在一系列血管病变的同时，各种介质还可引起多器官平滑肌痉挛，严重时出现支气管持续痉挛或窒息。过敏反应发生的越快，程度也就越严重，浆细胞的浓度和定位决定了受累器官，常受累的系统和器官包括：皮肤、呼吸、心血管、胃肠道系统。青岛万杰医院2020/6/105二、过敏反应机制含碘造影剂可直接刺激肥大细胞脱颗粒，并促使肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组织胺。普通药物第一次容易过敏，以后逐渐脱敏，过敏反应减少。放射造影剂和其他过敏药物不同，第一次暴露引发过敏者为1～10%，再次暴露发生过敏反应的危险性增至17～35%。另外，静脉输入或制剂的渗透压较高者危险性大，从动脉或膀胱进入，发生反应的机会较小。青岛万杰医院2020/6/106三、过敏反应表现药物过敏是药物不良反应的一类。药物过敏的发生有两个必要因素：遗传过敏体质和与致敏药物的接触，两者缺一不可。具有遗传过敏体质的人约占人口的1/3或更多，这些人容易发生过敏性疾病，如过敏性鼻炎，支气管哮喘，荨麻疹，湿疹等。造影剂过敏反应发生率为7.1%，死亡率为0.1%。造影剂过敏反应的临床表现多种多样，可以属于任何类型的变态反应，而在不少情况下，是多型变态反应的综合。青岛万杰医院2020/6/107（一）Ⅰ型速发型变态反应•主要表现为皮肤或面部潮红或苍白；手掌发痒或周身瘙痒，皮肤及粘膜麻感、热感；恶心、呕吐，打喷嚏；荨麻疹、红斑；血管神经性水肿，严重者全身皮肤水肿等。（二）呼吸系统症状•过敏性鼻炎、刺激性咳嗽，口腔、舌、咽或喉头痉挛和水肿，声音嘶哑，失语，支气管痉挛，肺泡炎、肺纤维化，哮喘发作，呼吸衰竭甚至窒息等。后者是致死的重要原因。青岛万杰医院2020/6/108（三）心血管系统症状•心悸、肢冷、发绀，脉弱或摸不到脉搏，心动过缓或过速、室性心律失常、急性肺水肿、血压迅速下降至休克水平以下基至完全不能测出，最终心脏骤停。（四）过敏性休克•过敏休克反应按症状出现距过敏原接触时间的不同分为急发型和缓发型。前者症状出现在过敏原接触后半小时之内，约占全部严重过敏反应的80～90%，后者出现于接触过敏原半小时以后，甚至长达24小时以上。青岛万杰医院2020/6/109（五）肾损害•腰痛、血尿、少尿、蛋白尿、急性肾功能衰竭等。（六）药物热•由药物过敏所致的发热称为药物热。它常常是药物过敏的最早表现。药物热与一般感染性发热不同，它的特征如下：如果是首次用药，发热可经10天左右的致敏期后发生；如果是再次用药，则由于人体已经被致敏，发热可迅速发生。再次用药发生的药物热因为发生的快，容易联想到与用药有关；而首次用药发生的药物热由于间隔时间长，患者往往不认为与前次用药有关，或者根本想不起用药史，这就给诊断带来了一定的困难；药物热一般是持续的高热，常达39℃，甚至40℃以上。但发热虽高，患者的一般情况尚好，与热度不成比例；应用各种退热措施（如退热药）效果不好；但如停用致敏药物，有时即使不采取抗过敏措施，体温也能自行下降。青岛万杰医院2020/6/1010(七)血液系统损害•血细胞减少如溶血性贫血，粒细胞减少，血小板减少等。（八）消化系症状•恶心，呕吐，腹痛，腹泻，大小便失禁以及肝损害：黄疸，胆汁郁滞，肝坏死等。（九）神经系损害•焦虑、恐惧感，头痛头晕，偏头痛，癫痫发作，脑炎，肌肉抽搐，视力障碍，意识障碍、意识丧失等。窒息和急性呼吸衰竭是大多数患者的死亡原因，低血压、过敏性休克和心脏骤停居第二位。一般说来，症状出现越急、越重，预后越差；反之，则预后较好。不过，也有双相过敏休克反应，在早期过敏反应消散后4-8小时内症状可能再次出现。临床应警惕这种可能性。青岛万杰医院2020/6/1011青岛万杰医院青岛万杰医院2020/6/1012四、过敏反应的预防•1详细询问患者用药史、过敏史尤其是碘过敏史，家族史。需要注意的是，既往有碘过敏史的本次造影过敏的可能性很大；以前用过碘造影剂的虽然未过敏，本次造影仍然比从未用过碘造影剂的过敏机会要大。•2术前认真做好碘过敏试验。点眼法、皮试法、静脉注射法（取碘造影剂1ml(30%泛影葡胺),于静脉内缓慢注射,5～10分钟后观察结果,如出现口麻、头晕、心慌、恶心、呕吐、荨麻疹,甚至引起血压、脉搏、呼吸和面色等改变为阳性。结果为阴性者方可使用。）•3若有过敏史或碘过敏试验阳性或心肾功能受损者，则应选用非离子型含碘造影剂或非碘造影剂。青岛万杰医院2020/6/1013四、过敏反应的预防•4术前10分钟口服异丙嗪（非那更）12.5mg，或口服苯海拉明，以达到预防过敏反应和镇静的目的。高危病人术前静脉注射地塞米松5mg。有助于预防过敏休克反应的发生。•5尽可能减少造影剂用量及缩短造影时间。•6曾发生过敏休克反应的患者应随身携带急救盒，内装盛有1:1000肾上腺素的注射器，抗组织胺药和β2吸入剂以备急需。另外，还应携带一份说明自己严重过敏反应情况的详细资料，以便于医生迅速诊断和抢救。青岛万杰医院2020/6/1014四、过敏反应的预防过敏休克反应的预后很大程度上取决于初期处理是否及时。一般凡在早期给予肾上腺素者，恢复较好。放射科为防止和便于处理严重过敏反应，建议常备如下仪器和药物：仪器：吸氧装置、简易呼吸气囊、气管插管（包括小儿和成人）全套设备、除颤／监护仪、听诊器、血压计、止血带、注射器、皮内注射用针头、14号针头（环甲膜穿刺用）、静脉输液全套设备等。药品：1:1000水剂肾上腺素、苯海拉明或其它抗组织胺药、氨茶碱、皮质类固醇、升压药（多巴胺、间羟胺）、阿托品、呼吸兴奋剂、舒喘灵气雾剂、5%葡萄糖和生理盐水等。青岛万杰医院2020/6/1015五、过敏反应的治疗（一）一般治疗•1立即停用造影剂，中止诱发原因或激惹因素。•2体位：将患者置于合适的环境、体位，如伴有低血压，应抬高双腿，促血液回流。•3保持呼吸道畅通，高流量吸氧，无创面罩加压辅助呼吸，必要时行气管插管、气管切开术并给与气囊或呼吸机辅助呼吸。•4抗组织胺药物：如苯海拉明12.5mg～25mg，最大量50mg，肌肉注射或缓慢静脉注射；开瑞坦10mg，口服，每天一次。•5H2受体拮抗剂：肌注或静脉点滴。青岛万杰医院2020/6/1016（一）一般治疗•6迅速建立静脉输液通道，输液以扩充血容量。常用等渗溶液（如生理盐水或5％葡萄糖溶液），快速输入1000～2000ml，甚至4000ml。•7皮质类固醇药物：氢化可的松100～150mg，静脉注射，6小时后可重复。或地塞米松10～15mg，静脉注射。一般认为起效时间在4～6小时后，但可以预防迟发反应，所以任何严重过敏患者均应给予。•8促进药物的排泄和分解。已经口服进入体内的药物可用催吐、导泻或大量输液等方法促使药物排出。•9观察：密切观察24小时，因为许多患者的治疗并不马上起效，而且另有约20%病人的症状可能会在1～8小时内复发。•10作好一切记录。青岛万杰医院2020/6/1017青岛万杰医院2020/6/1018（二）呼吸道痉挛、窒息或哮喘的治疗•除上述一般治疗措施外，还应选择：•1.β2受体激动剂：舒喘灵或异丙肾上腺素局部喷雾。如果存在低血压，在吸入舒喘灵前应先静脉或皮下应用肾上腺素，防止血压进一步降低；对近期应用β-受体阻滞剂的病人如存在气道痉挛时，可应用异丙托胺，尤其有效。•2.局部喷雾1:1000肾上腺素以减轻喉水肿。每喷间隔2～5min。•3.静脉输入氨茶碱。成人250～500mg（儿童5～7mg/kg）溶于100～250ml生理盐水中，于15～20分钟内输入。严重病例每小时0.5～1.0mg/kg。•4.对于喉、声带水肿，咽后壁、喉头肿胀的病人早期选择气管插管是合适的。如果呼吸功能出现障碍，不应犹豫，应立即插管。如果插管延误的话，病人会在短期内恶化，出现严重的喘鸣、喉水肿、弥漫性舌部、面部、颈部肿胀和低氧血症。此时，再试行插管只会增加喉头水肿或造成呼吸道的出血。青岛万杰医院2020/6/1019（三）低血压或过敏性休克的治疗•治疗严重过敏反应的关键在于：（1）迅速使用肾上腺素以维持血压（这至关重要）。（2）迅速建立通畅的呼吸道，以确保大脑供氧。因为多数严重过敏反应的死亡原因均由未及时治疗呼吸道梗阻和低血压所致。除上述一般治疗措施外，还应选择：•1.肾上腺素：皮下注射0.1%肾上腺素，成人每次0.3～0.5ml，小儿按0.01ml/kg，最大量0.3ml，必要时可每15～20分钟重复一次。肌肉注射剂量为0.3-0.5mg，临床无效可5～10分钟重复用。血管内给药剂量为0.1～0.5mg，同时可将肾上腺素以1:10000(1mg溶于250ml)比例溶于溶液中，按0.01～0.04mg/min静脉滴注,可避免反复的注射。适应症：对存在休克、气道水肿或明显呼吸困难的患者，给予肾上腺素，•2.静脉输液扩容。（见一般治疗）青岛万杰医院2020/6/1020•3.如扩张血容量以后血压仍不回升，可用多巴胺125mg溶于250ml生理盐水或葡萄糖中，5～10μg/kg.min输入。•4.胰高血糖素（Glucagon）：适应于近期正在使用β-肾上腺素能拮抗剂（此类患者发生过敏性休克一般不主张应用肾上腺素）的患者或对肾上腺素无反应的患者，对这类病人一般采用：（1）输液体和胰高血糖素1～5mg以支持循环；（2）喷雾吸入阿托品0.05～0.075mg/kg，每小时1次，以增加心率；（3）喷雾吸入β2激动剂；（4）输入氨茶碱。•5.皮质类固醇激素一般数小时以后才能起作用，但可以预防迟发反应，所以任何严重过敏患者均应给予。•6.应尽快将病人移入抢救室或加强病房，以便于处理随后出现的一系并发症，如心律失常、心跳呼吸骤停，心肌梗死和呼吸道梗阻。（三）低血压或过敏性休克的治疗青岛万杰医院2020/6/1021（四）心脏骤停的抢救由造影剂引起的心脏骤停，抢救中应注意下列事项（国际心肺复苏指南2001版中建议）•1.抢救的关键是提供足够的血容量和辅助通气。•2.呼吸支持：有效的呼吸道供氧和通气：如果气囊面罩通气或气管插管无效或失败、环甲膜切开失败，可考虑以下通气方法：纤维支气管镜下插管；手指引导下插入小于7mm的气管插管；针头环甲膜穿刺通气。•3.循环支持：快速的输液及血管升压药来维持血压。肾上腺素是既可治疗血管扩张（低血压），也可治疗心跳骤停的选择。快速扩容是绝对必要的，短期内应输入大量液体，常规给2-4升等渗溶液。可以选择的药物包括：大剂量肾上腺素静注（迅速达到大剂量）：在所有心跳骤停病人应毫无犹豫的应用，常规1-3mg（3分钟）3-5mg（3分钟）然后4-10mg/min。青岛万杰医院2020/6/1022•4.抗组胺药静注：关于抗组胺药在过敏性心跳骤停中的价值的资料很少，但有理由相信并无不良作用。•5.皮质醇：虽然在心跳骤停时无效，但在复苏后恢复时有效。•6.阿托品：由于过敏致心跳骤停，多由于PEA或心跳停搏，因此推荐附加如下抢救措施：加用阿托品和心跳起搏。•7.延长心肺复苏时间：过敏导致的心跳骤停要求延长复苏时间，因它反应慢（较普遍原因）。尤其在年青人，拥有健康的心血管系统，在致敏性反应消失前，有效的心肺复苏可