三级肿瘤医院评审标准(实施细则)

I三级肿瘤医院评审标准（2011年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）》（卫医管发„2011‟79号）。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量改进提供依据，制定本细则。一、本细则适用范围《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）实施细则》适用于三级肿瘤医院及其它开展肿瘤诊疗的医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设臵7章71节377条标准与监测指标。第一章至第六章共65节340条571款标准，用于对三级肿瘤医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共32项。第七章共6节37条监测指标，用于对三级肿瘤医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有三级肿瘤医院。II（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。第一章至第六章各章节的条款分布见表1。表1第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款★第一章坚持医院公益性736392第二章医院服务833362第三章患者安全1027284第四章医疗质量安全管理与持续改进2415731916第五章护理管理与质量持续改进530482第六章医院管理11571046合计6534057432三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格IIID-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设臵的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2第一章至第六章标准条款的评价结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果表3第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章标准条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%IV目录第一章坚持医院公益性........................................................1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求.........1二、医院内部管理机制科学规范...................................................4三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务.........................7四、应急管理...................................................................10五、临床医学教育与继续医学教育.................................................13六、科研及其成果推广...........................................................15七、承担肿瘤防治社会责任.......................................................17第二章医院服务.............................................................20一、开展预约诊疗服务...........................................................20二、门诊流程管理...............................................................22三、院内急危重症通道管理.......................................................24四、住院、转诊、转科服务流程管理...............................................26五、基本医疗保障服务管理.......................................................28六、患者的合法权益.............................................................29七、投诉管理...................................................................31八、就诊环境管理...............................................................34第三章患者安全.............................................................36一、确立查对制度，识别患者身份.................................................36二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤...........................38三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.................39四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.................................41五、特殊药物的管理，提高用药安全...............................................42六、临床“危急值”报告制度.....................................................44七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.....................................45八、防范与减少患者压疮发生.....................................................46九、妥善处理医疗安全（不良）事件...............................................47十、患者参与医疗安全...........................................................49第四章医疗质量安全管理与持续改进............................................50一、质量与安全管理组织.........................................................50二、医疗质量管理与持续改进.....................................................53三、医疗技术管理...............................................................57四、临床路径与单病种质量管理与持续改进.........................................60五、肿瘤多学科诊疗管理与持续改进...............................................63六、肿瘤内科治疗的质量管理与持续改进...........................................66七、手术治疗管理与持续改进.....................................................72八、麻醉管理与持续改进.........................................................78V九、重症医学科管理与持续改进...................................................84十、肿瘤放射治疗质量管理与持续改进.............................................88十一、肿瘤介入诊疗质量管理与持续改进...........................................94十二、肿瘤姑息治疗质量管理与持续改进...........................................98十三、内窥镜检查和治疗的质量控制与持续改进....................................100十四、中医管理与持续改进......................................................103十五、药事和药物使用管理与持续改进............................................105十六、临床检验管理与持续改进..................................................118十七、病理管理与持续改进......................................................127十八、医学影像管理与持续改进..................................................137十九、核医学及PET-CT质量管理与持续改进.......................................142二十、输血管理与持续改进......................................................146二十一、医院感染管理与持续改进................................................155二十二、临床营养管理与持续改进................................................162二十三、其他特殊诊疗管理与持续改进............................................165二十四、病历（案）管理与持续改进..............................................170第五章护理管理与质量持续改进...............................................176一、确立护理管理组织体系......................................................176二、护理人力资源管理..........................................................1