小儿高血压

小儿高血压山东省立医院儿科马沛然小儿高血压在并非少见，由于高血压症状差别悬殊，婴幼儿又不善于表达，特异体征少，婴幼儿上臂短，且不容易配合，正确测量血压困难，因此高血压常不易及时发现。高血压是一种临床表现。可以分为原发性和继发性。引起继发性高血压的原发病很多，有些高血压的原发病不易明确。而不明确原发病，高血压就不能治愈。因此，高血压的诊断中重要的是明确是原发性高血压还是继发性高血压，对继发性高血压要明确继发于什么病，这样才能有正确的治疗方向。诊断思路点拨一、正确测量血压根据被测儿童手臂长短和粗细选择合适的袖带，即袖带的气囊应环绕上臂周长的80～100%，宽度为上臂长度的40%。测量时手臂和心脏保持同一水平。儿童常取坐位，婴幼儿取仰卧位在测量血压前一般建议卧位或坐位保持3min，站立则保持1min。不论采用何种姿势，测量血压时手臂必须得到支撑，尤其是肘部，否则收缩压可因等长运动而升高10%左右。虽然1990年美国第二届儿童血压控制专题工作组会议推荐在儿童的右臂测量血压，但实除工作中应同时测量二测手臂，近年来多普勒测压计和动态血压监板仪得到广泛的应用，可早期识别血压异常和血压的动态变化。二、小儿高血压判定标准成人高血压的定义是：在未服用降压药和安静情况下血压持续超过140/90mmHg。由于受到年龄、性别、身高、体重、种族等因素的影响，小儿高血压的判断标准较复杂。目前采用三种方法，作为儿童高血压的判定标准，（1）学龄前儿童血压≥110/70mmHg，学龄儿童血压≥120/80mmHg（2）按londe建议，收缩期血压及舒张期血压大于该年龄性别的第95百分位（≥95th）；（3）超过谁年龄同性别平均值以上2个标准差。小儿高血压判定标准在1996年美国第二届儿童高血压控制专题工作组会议上，经过1987年第二届国际心脏、肺、血液协会发布的7000多个以年龄和性别为基础的1～17岁正常儿童所获得的血压标准，作了新的分析后认为：临床医生可将儿童血压分为：正常血压、临界血压和高血压。正常血压：包括收缩压和舒张压小于同年龄、同性别及同身高儿童血压的90的百分位；临界高血压处于90～95的百分位；高血压为等于或高于95百分位。目前国内外多采用百分位法作为儿童高血压的诊断标准。三、小儿高血压常见吗？很多儿科医生误认为小儿高血压少见，再加上小儿前臂数短，婴幼儿测血压（BP）时不配合，因此有病时，往往不测BP，把高血压漏诊了。实际上小儿高血压并不少见。国内外资料显示，儿童高血压总体发病率为1%～2.3%。不同地区，不同民族高血压发病率有显著差别。王英对云南建水县1185名3-6岁儿童检查结果为高血压（以BP120/80mmHg为高血压）发生率为5.8%。张卫平对新疆4379名不同民族学龄儿童调查，高血压患病率：哈萨克和维吾尔族明显高于回族与汉族。这可能与生活习惯不同有关（2）。总的来说，小儿高血压并不少见，随着人民的生活水平提高，饮食营养状况改变，肥胖儿童增多，高血压患病率还待进一步增高。四、小儿高血压的病因小儿高血压不但要诊断是否有高血压，更重要的是诊断出高血压的病因，这样才能正确的治疗。小儿高血压其病因分为：原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压患病率均为0.5%-2%。由于原发性高血压发病缓慢，血压仅为轻度升高，症状轻微，来临床诊治的比较少，继发性高血压起病急，血压升高程度较大，症状重，还有原发病症状，因此来临床诊治的多。四、小儿高血压的病因小儿继发性高血压常见病因如下，下述疾病只有部分患儿有高血压，并非每个患儿都有高血压。肾脏疾病肾血管疾病心血管疾病内分泌疾病中枢神经系统疾病其他四、小儿高血压的病因(一)肾脏疾病1.常见的疾病：急性肾炎、慢性肾炎、肾炎性肾病、慢性肾盂肾炎等。2.少见疾病：肾功能衰竭、先天性多囊肾、肾盂积水、溶血性尿毒综合征，急进性肾炎、结缔组织病肾损害（如系统性红斑痕疮、肺出血肾炎综合症）、维生素D中毒、肾肿瘤、肾移植后等。四、小儿高血压的病因(二)肾血管疾病1.常见疾病：肾动脉狭窄（单纯的或继发于大动脉炎）等。2.少见疾病：肾动脉炎、肾静脉炎、肾动脉钙化等。四、小儿高血压的病因(三)心血管疾病1.常见疾病：动脉导管未闭等。2.少见疾病：主动脉缩窄、主动脉瓣闭锁不全、心脏移植后、心脏病外科手术后。四、小儿高血压的病因(四)内分泌疾病1.常见疾病长期使用糖皮质激素。2.少见疾病嗜铬细胞瘤，原发性醛固酮增多症，库欣综合症，肾上腺性腺综合症，先天性肾上腺皮质增生症（如11羟化酶缺乏症，17羟化酶缺乏症）、糖尿病、肾上腺腺瘤，肾上腺恶性肿瘤。四、小儿高血压的病因（五）中枢神经系统疾病1.常见疾病：脑水肿2.少见疾病：脑肿瘤、脑炎，颅内出血等四、小儿高血压的病因(六)其他肥胖高血钙、重金属中毒等。五、小儿继发性高血压症状体征化验检查器械检查症状根据高血压的程度和发展的速度、症状轻重悬殊，轻的无任何症状，重的有头疼，头晕、呕吐、视物不清、惊厥、半昏迷、深昏迷等以及引起高血压原发病的症状。体征量四肢血压以及脉压差大小，注意脐左上方深压是否有血管杂音，心脏是否有杂音，A2是否亢进，股动脉是否有枪击音。注意眼底是否有动脉痉挛，视网膜出血。视乳头水肿以及引起高血压原发病的体征。酚托拉明试验阳性有助于嗜铬细胞瘤的诊断。化验检查①尿液检查尿常规、尿比重、尿细菌培养、24小时尿蛋白定量，尿儿茶酚胺定量、17酮皮质醇、17羟皮质醇等。②血液检查血沉、C反应蛋白、抗核抗体、肾素、血管紧张素、醛固酮、儿茶酚胺、香草苦杏仁酸（VMA）、血糖、血钾、血钠、血氯、胆固醇、甘油三脂、皮质醇、尿素氮、肝酐、尿酸等。器械检查①心电图、超声心动图，观察是否有心脏肥大，如已有左室肥大表示高血压时间较长。②X线检查胸部X线以显示心脏大小，通过肾盂造影以显示肾脏解剖与功能。股主动脉与肾动脉造影以显示是否有大动脉炎和肾动脉狭窄。③肾单光子断层扫描以显示肾脏解剖与功能。④CT或MRI：以检查肾脏大小以及是否有嗜铬细胞瘤。六、哪些问题有助于高血压原发病的鉴别诊断？（一）同时存在的症状和体征：对鉴别不同病因有重要意义。如出现满月脸、低血钠、高血钾考虑为库欣综合征；如合并交感神经功能亢进症状（如心率快、出汗多等）考虑为嗜铬细胞瘤。六、哪些问题有助于高血压原发病的鉴别诊断？(二)血压升高的程度和脉压差是否增大血压升高严重者常见于嗜铬细胞瘤，肾动脉狭窄等；血压升高较轻者常见于动脉导管未闭，主动脉瓣闭锁不全、甲状腺功能亢进、小儿肥胖、原发性高血压等。脉压差增大者常见于动脉导管未闭、主动脉瓣闭锁不全、甲状腺功能亢进等。六、哪些问题有助于高血压原发病的鉴别诊断？（三）年龄与原发病的关系：①新生儿时期常见有颅内出血、缺氧缺血性脑病、肾血管病变等。②新生儿至2岁常见有肾血管病变、肾脏疾病（多囊肾、肾盂肾炎、肾母细胞瘤）动脉导管未闭、神经母细胞瘤等。③2～8岁常见有急性肾炎、慢性肾炎、肾血管病、动脉导管未闭等。④8岁以上常见的有急性肾炎、慢性肾炎、肾炎性肾病、肾盂肾炎、原发性高血、大动脉炎、主动脉缩窄（成人型）、结缔组织病引起的肾损害，小儿肥胖等。六、哪些问题有助于高血压原发病的鉴别诊断？(四)起病快慢与原发病的关系由肾动脉或肾静脉栓塞、急性肾炎、溶血性尿毒综合征、颅内压增高、颅内出血、脑水肿、肾移植后所致高血压起病较急。原发性高血压、慢性肾炎、肾盂肾炎、主动脉缩窄、使用皮质激素、重金属铅、汞中毒、高血钙所致高血压起病较慢。七、儿童高血压原发病鉴别诊断程序儿童继发性高血压的原发病很多，病因检查程序根据病情而定，无固定程序。有些高血压病因明显，根据同时存在的临床表现，即可作出正确的诊断，如急性肾炎并高血压。但有些病因不易明确，根据作者的经验，提出下列诊断程序，供青年医师参考。七、儿童高血压原发病鉴别诊断程序（一）测四肢血压如上肢血压高，下肢低，则应考虑主动脉缩窄，大动脉炎等。应做主动脉造影，以明确诊断，同时确定狭窄部位，狭窄段长短以确定手术治疗的方法。七、儿童高血压原发病鉴别诊断程序（二）尿液检查对四肢血压都高的，应检查尿常规，对尿常规有显著改变，有中到大量蛋白尿，尿沉渣检查有红细胞、白细胞、管型，应考虑是肾病变引起的高血压，进一步通过尿细菌培养，腹部B超，肾盂造影等检查明确属于哪一种肾脏疾病。如尿常规只有轻微改变如少量蛋白尿、红细胞，应考虑为高血压引起的尿改变，应另外寻找高血压的原因。七、儿童高血压原发病鉴别诊断程序（三）血液检查时低血钾、高血糖、高血钠、皮质醇增多应考虑库欣综合征；T3、T4增高，TSH降低应考虑甲状腺功能亢进；血钙增高者考虑者维生素D中毒或甲状腺功能亢进；低血钾、高血钠、四氢皮质醇减少、尿17酮类固醇减少、尿17羟类固醇增多者应考虑11羟化酶缺乏型先天性肾上腺皮质增生症；低血钾、高血钠、性激素缺少、四氢皮质醇减少、尿17酮和尿17羟类固醇减少者应考虑17羟化酶缺乏型先天性肾上腺皮质增生症；血沉快、CRP阳性、抗核抗体阳性，SM抗体阳性，双链DNA阳性，尿常规有改变应考虑红斑狼疮肾损害。七、儿童高血压原发病鉴别诊断程序（四）心脏和腹部B超检查患儿血压轻度升高，心脏B超发现有动脉导管未闭或主动脉瓣闭锁不全，应考虑高血压系上述疾病引起。有些引起高血压的疾病可通过腹部B超显示如肾脏病变、嗜铬细胞瘤神经母细胞瘤等。七、儿童高血压原发病鉴别诊断程序(五)其他器械检查：经上述检查仍未明确高血压原发性疾病者，腹主动脉造影可显示了大动脉炎和和肾动脉狭窄；肾核素检查可显示肾脏的病变和肾血管病变。八、小儿高血压原发病鉴别诊断的注意的事项由于高血压易引起多脏器功能障碍，而脏器功能障碍也可导致高血压。因此高血压原发病诊断必须分清因果。如严重高血压可产生肾脏病变，肾脏病变也可导致高血压。脑水肿、颅内出血也可引起高血压，高血压也可引起脑水肿和颅内出血。此时必须根据发病先后，病变轻重程度，以明确二者的因果关系，确定诊断，治定治疗方案。九、儿童原发性高血压的相关因素和诊断诊断儿童原发性高血压前，必须除外其他疾病引起的继发性高血压。以几点因素与原发性高血压有关，可供诊断原发性高血压参考：①年龄，年龄越小，原发性高血压越少。据统计，原发性高血压数占学龄前儿童15%，占青少年高血压85%～95%。②发病快慢，原发性高血压起病慢，症状轻微，继发性高血压起病快，症状较重。③高血压程度，原发性高血压程度轻，仅为轻度增高，开始时血压波动大，继发性高血压增高程度可轻可重。④遗传因素。父平血压正常者，其子女发生高血压的可能性为3%，双亲中一方患高血压子代高血压机率高1.5倍，双亲均有高血压者高血压患病率增加2-3倍。九、儿童原发性高血压的相关因素和诊断⑤肥胖：儿童高血压与体重、身高及体重指数呈显著正相关，其中以体重最显著,杨年红对我国11城市56160名中、小学生进行的肥胖及其相关因素调查中显示，肥胖儿童高血压检出率为14.7%，对正常儿童的5倍。⑥饮食、高盐饮食与高血压呈正相关。钾、钙、镁摄入与高血压呈负相关。血清总胆固醇、低密度脂蛋白、血糖水平与高血压呈正相关。⑦昼夜血压波动，原发性高血压白天血压高，晚上血压低，而继发性高血压则昼夜过度变化规律消失。⑧其他小于胎龄儿和低出生体重较正常体重儿易发生高血压，可能因这些小儿的肾皮质较少，易发生钠、小角和肾小球硬化，而内皮依赖的血管舒张因子较少，使外周血管阻力增加，易引起高血压。十、继发性高血压的诊断（一）肾实质性高血压的诊断，首先需详细询问病史及系统的体格检查，包括家族史及各种能引起肾实质性高血压的临床表现，如急性肾炎可有水肿、尿少、紫癜肾炎下肢出现紫癜；狼疮肾炎可有发热、面部蝶形红斑、关节痛等多脏器损害表现。尿常规检查可有血尿、蛋白尿及管型尿等，泌尿系统感染者可有白细胞、尿培养可阳性，菌落计数105/ml。急性链球菌感染后肾炎，狼疮肾、系膜增生性肾小球肾炎及乙肝相关性肾炎可有补体C3下降，肾功能可能有不同程度变化，B型超声波检查及肾脏x线平片均有助于诊断。十、继发