病史采集

病史采集中山大学附属三院周汉建病史采集病史采集方法、内容考试题例和评分根据大纲要求，举例说明问诊（一）问诊（inquiry）病史采集（historytaking）系统询问而获取病史资料的过程。（二）问诊的重要性1.采集病史的重要手段2.诊断疾病的重要依据①确诊②早期诊断③避免漏诊和误诊问诊的方法与技巧问诊技巧与获取病史资料的数量和质量关系密切1.从礼节性交谈开始2.从主诉开始，紧密围绕病情询问3.注意系统性、目的性（重点、有条理）4.避免暗示性提问和逼问5.语言通俗易懂6.真实性的核实7.问诊态度：亲切和蔼、细心耐心问诊内容引言（一般项目）个人史主诉婚姻史现病史月经、生育史过去史家族史系统回顾结束引言自我介绍姓名、身份、任务正确称呼病人询问病人全名、年龄、民族、住址等简单交谈，使病人轻松自在，取得信任主诉（ChiefComplaint）病人就诊的主要原因主要症状或体征＋时间要求记录简明，有意向性一般不用诊断术语举例咽痛、高热2天发热、右胸痛、咳嗽3天上腹痛2周多饮、多食、多尿、消瘦1年特殊情况可用病名白血病复发2周，入院化疗发现胆囊结石1月，入院手术治疗现病史（historyofpresent）记述患病的全过程1.起病情况（缓急）和患病的时间2.主要症状特点：（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素等）3.发作原因和诱因4.病情的发展和演变5.伴随症状：有临床意义的阴性症状(鉴别诊断)6.诊治经过（药物、剂量、疗效等）7.患病以来的一般情况：精神、饮食、体重、睡眠、大小便情况等。过去史（pasthistory）既往的健康状况过去曾患过的疾病（传染病和与本病可能有关的病）手术、外伤、意外事故、输血史预防接种史过敏史（对药物、食物及环境因素）系统回顾（reviewofsystems）全面系统掌握病人情况按系统提纲询问（每系统询问2~4项）变通调整内容（记入现病史、既往史中）系统回顾头颅五官（头部、眼、耳、鼻、口腔、咽和喉）乳房呼吸系统心血管系统消化系统泌尿系统生殖系统内分泌系统骨骼、肌肉、关节神经系统精神状态个人史（personalhistory）社会经历职业和工作条件习惯和嗜好（烟酒）性病与不洁性交史（冶游史）婚姻史（marritalhistory）婚否、结婚年龄、性生活情况、夫妻关系等月经史（menstrualhistory）月经血量、色和性状、经期症状行经期（天）月经周期（天）未次月经时间（LMP）或绝经年龄初潮年龄生育史（childbearinghistory）妊娠与生育次数和年龄人工和自然流产次数；有无死产、手术产、产褥热计划生育状况；避孕措施家族史（familyhistory）双亲年龄及健康情况兄弟姐妹年龄及健康情况家族中有无与病人相同疾病注意：家族中有无传染病、过敏性疾病、癌症、糖尿病等家庭中患过的任何遗传性疾病直系亲属死亡者，询问死亡年龄和死因（家庭史不包括配偶健康情况）结束讨论促进健康的措施让病人提出并讨论任何附带问题对疾病的看法对就诊的期望等说明今后的诊疗计划和安排、注意事项礼节谢词特殊情况的问诊技巧（一）缄默与忧伤（二）焦虑与抑郁（三）多话与唠叨（四）愤怒与敌意（五）多种症状并存（六）文化程度低下或语言障碍（七）重危、晚期患者（八）残疾患者（九）老年人（十）儿童（十一）精神病患者要求具有1、坚实丰富的基础和临床知识2、掌握问诊内容和技巧3、语言交流艺术要求做到1、病史资料分类2、建立假设，检验和修正假设问诊方法小结组织安排时间顺序巧妙过渡进度适宜正确提问耐心倾听重复关健小结要领语言通俗核实引证文明礼貌仪表端正赞扬鼓励同情关心灵活启发重点探询注意反馈诚恳谦虚鼓励提问结束得体病史采集考试分数15分，考试时间10分钟测试项目：20项（症状）提供主诉，要求采集和记录：现病史和相关病史病史采集内容1.发热2.疼痛（头、胸、腹、关节）3.水肿4.呼吸困难5.咳嗽与咳痰6.咯血7.皮肤粘膜出血8.恶心与呕吐9.呕血与便血10.便秘与腹泻11.黄疸12.消瘦13.肿块14.心悸15.惊厥16.意识障碍17.眩晕与晕厥18.少尿、多尿、血尿19.尿频、尿急、尿痛20.休克简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院医师病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：10分钟2004年医师资格实践技能考试临床医师病例采集试题卡（考生用）评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)（1）关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛(2分)（2）关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、(3分)皮下结节和环形红斑（3）发病前上呼吸道感染史(1分)（4）小关节有无肿痛和晨僵(1分)（5）饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)2.诊疗经过(2分)（1）是否到医院看过？作过哪些检查？(1分)（2）治疗情况如何？(1分)（二）相关病史（3分）：1.药物过敏史(1分)2.与该病有关的其他病史：既往结核病、风湿病史(2分)二、问诊技巧（2分）：（一）条理性差，不能抓住重点-0.5分（二）没有围绕病情询问-0.5分（三）问诊语言不恰当-0.5分（四）暗示性问诊-0.5分2004年医师资格实践技能考试第一考站病史采集试题及评分标准一、发热简要病史：患者女性，63岁，高热5天现病史：1.起病情况（缓急）和时间2.发热的特点：体温、热型、高峰时间、持续或间断、缓解或加剧因素等3.发热的原因和诱因4.病情的发展和演变5.伴随症状：畏寒或寒战、出汗、各系统症状6.诊治经过：是否到医院看过，检查过？曾做过哪些治疗，疗效？7.患病以来的一般情况相关病史：流行病史、药物过敏史、创伤手术流产史、糖尿病、结核病、结缔组织病史等。二、胸痛简要病史：患者男性，68岁，间断左侧前胸痛1个半月现病史：1.起病情况（缓急）和时间2.胸痛特点：部位和范围、疼痛性质、放射部位、持续时间、缓解或加剧因素等3.发作原因和诱因4.病情的发展和演变5.伴随症状：心悸、气促、咳嗽咳痰、恶心呕吐、腹痛等6.诊治经过：是否到医院看过，检查过？曾做过哪些治疗，疗效？7.患病以来的一般情况相关病史：药物过敏史、外伤手术史、高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、心脏病史、工作性质、吸烟饮酒史。三、腹痛简要病史：患者女性，31岁，右下腹局限痛伴恶心1天现病史：1.起病情况（缓急）和时间2.腹痛特点：性质、持续或间歇、持续时间、放射部位、缓解或加剧因素（如饮食）、有无转移性痛等3.发作原因和诱因：不洁饮食史、暴饮暴食史4.病情的发展和演变5.伴随症状：发热、恶心呕吐、嗳酸嗳气、腹泻或便秘、皮肤巩膜黄染、小便、月经异常等6.诊治经过：是否到医院看过，检查过（血、尿、大便）？曾做过哪些治疗，疗效？7.患病以来的一般情况相关病史：既往有无类似发作史、腹部手术或外伤史、胃肠道疾病史、尿道结石史、妇科疾病史、药物过敏史、食物中毒史等。四、水肿简要病史：女性，55岁，双下肢水肿2个月，伴腹胀（水）1个月现病史：1.起病情况（缓急）和时间2.水肿特点：水肿程度、凹陷性、对称性，颜面部水肿、水肿加重的时间等3.发作原因和诱因：饮水、少尿等4.病情的发展和演变5.伴随症状：腹胀的伴随有症状、腹壁静脉曲张、呕血黑便，心悸、气促、呼吸困难，有无少尿、血尿，有无营养不良疾病6.诊治经过：是否到医院看过，检查过？曾做过哪些治疗，疗效？7.患病以来的一般情况：小便、体重相关病史：流行病史（去过血吸虫疫区）、肝炎和肝病史、高血压或心脏病史、肾脏病史、营养不良疾病史、药物过敏史、饮酒或进食鱼生史等。五、呼吸困难简要病史：患者女性，23岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1个月现病史：1.起病情况（缓急）和时间2.呼吸困难的特点：发生的缓急、持续时间、发作时情况（呼气或吸气、有无哮鸣音）、缓解后情况、缓解方法或加剧因素等3.发作原因和诱因：过敏原、劳累过度4.病情的发展和演变5.伴随症状：咳嗽是否有痰、咯血、发绀、发热，有无夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸、粉红色泡沫样痰，昏迷、中毒等6.诊治经过：是否到医院看过，检查过？曾做过哪些治疗，疗效？7.患病以来的一般情况相关病史：药物过敏和其他过敏史，既往有无类似发作、发作的季节和诱因，有无心脏病、支气管和肺疾患、过敏性疾病史（过敏性鼻炎）个人职业和吸烟史。六、咳嗽与咳痰简要病史：患者男性，25岁，反复咳嗽伴大量脓痰2年，加重3天现病史：1.起病情况（缓急）和时间2.咳嗽特点：干性或湿性咳嗽、时间与节律（清晨或夜间、体位影响）咳嗽音色、缓解或加剧因素等3.发作原因和诱因4.病情的发展和演变：加重的情况5.伴随症状：咳痰（颜色、气味、痰量与体位关系）、咯血、发热、胸痛、心悸、水肿6.诊治经过：是否到医院看过，检查过？曾做过哪些治疗，疗效？7.患病以来的一般情况相关病史：药物过敏史，服药史（ACEI）、百日咳、支气管炎、肺炎、支气管哮喘史、结核病史、类风关等自身免疫病史，个人职业、吸烟史等。七、咯血简要病史：患者男性，20岁，反复咯血伴咳嗽1年余现病史：1.起病情况（缓急）和时间2.咯血特点：咯血的量和颜色、咳出或呕出、缓解或加剧因素等3.发作原因和诱因4.病情的发展和演变：加重的情况5.伴随症状：咳嗽性质、咳痰（颜色、气味、痰量与体位关系）、时间与节律（清晨或夜间、体位影响）咳嗽音色、发热、盗汗、胸痛，心悸、水肿、呼吸困难，纳差、腹水、黄疸、黑便，全身出血情况6.诊治经过：是否到医院看过，检查过？曾做过哪些治疗，疗效？7.患病以来的一般情况：体重下降相关病史：药物过敏史，百日咳、心肺疾病史、结核病史或接触史、血液病史、肝炎或肝硬化史，个人职业、吸烟史、饮酒等。八、呕血简要病史：男，49岁，腹胀、乏力伴轻度黄疸1年，大量呕血1天现病史：1.起病情况（缓急）和时间2.呕血特点：呕血的量和颜色、呕出或咳出、缓解或加剧因素等3.发作原因和诱因：服用解热药物、激素等4.病情的发展和演变5.伴随症状：纳差、腹水、黄疸、黑便、柏油样便、暗红色血便、反酸、呕吐、上腹痛，有无伴咳嗽咳痰、发热、盗汗、胸痛，有无伴头晕、心悸、出汗、低血压，水肿，全身出血情况6.诊治经过：是否到医院看过，检查过？曾做过哪些治疗，疗效？7.患病以来的一般情况：体重下降相关病史：肝炎或肝硬化史、胃炎、溃疡病史、胃部其他病史、胆道系统疾病史、血液病史、药物过敏史，心肺疾病史、个人职业、饮酒等。九、恶心与呕吐简要病史：患者女性，25岁，恶心呕吐伴上腹痛2天现病史：1.起病情况（缓急）和时间2.恶心呕吐特点：呕吐方式（先有恶心）、呕吐次数、内容物、量和气味，有无呕血或咖啡样物、缓解或加剧因素等3.发作原因和诱因：4.病情的发展和演变5.伴随症状：上腹痛的性质、阵发性、放射部位、腹痛与呕吐的关系，有无伴腹泻或便秘、发热、黄疸，有无伴头晕、头痛、意识障碍，全身其他情况6.诊治经过：是否到医院看过，检查过？曾做过哪些治疗，疗效？7.患病以来的一般情况：相关病史：服药史及药物过敏史、既往有无类似发作史、肝炎或肝硬化史、慢性胃病、溃疡病史、胆道系统疾病史、高血压、颅脑损伤、腹部手术史、糖尿病史、饮酒或进食不洁食物、月经史等。十、黄疸简要病史：男，55岁，皮肤巩膜黄染1个月，陶土样大便10天现病史：1.起病情况（缓急）和时间2.黄疸特点：黄染部位、尿色变黄、有无皮肤瘙痒，加重因素等3.发作原因和诱因：4.病情的发展和演变5.伴随症状：纳差、乏力、腹水、黑便或陶土样便、恶心呕吐、腹痛，有无发热、寒战、腰背痛、尿色改变，腹痛、消瘦等6.诊治经过：是否到医院看过，检查过？曾做过哪些治疗，疗效？7.患病以来的一般情况：相关病史：肝炎或肝硬化史、胃十二指肠病史、胆道或胰腺疾病史、血液病史、心脏病史，药物过敏史、药物中毒史，个人职业、饮酒等。十一、意识障碍简要病史：女性，60岁，4小时前与家人生气时突然昏迷现病史：1.起病情况（缓急）和时间2.昏迷特点：昏迷前症状（如头疼）、昏迷的起病方式（突发）、昏迷的程度、加重因素等3.发作原