早产儿肠内营养管理

早产儿营养管理浙江大学医学院附属儿童医院NICU施丽萍据WHO统计，全球每年出生1200多万早产儿，大约85%集中在非洲和亚洲早产、窒息和感染性疾病始终是全球新生儿死亡的三大主要原因•大多数早产儿是适于胎龄儿，尽管在出生时体重相对低，但在胎儿期的生长发育是适宜的（宫内AGA）•出生后各种合并症、不良的环境因素和营养摄入不足使他们生长发育落后，从而导致宫外生长发育迟缓（EUGR）早产儿营养策略•肠外营养•肠内营养•出院后营养—完成追赶性生长•EUGR的早产儿近期和远期预后•早产儿营养需求与消化道功能•肠内营养策略—早期肠内营养—肠内营养配方的选择—喂养耐受与NEC关系—胃肠动力药物的应用•其它：非营养性吸吮胎儿的体重增长规律胎龄(w)生长速率(g/kg.d)24～2815～20～3217～21～3614～1537～407～9早产儿生长曲线—Fenton2003•23-34周67万以上样本量，多国资料•身高：1.1cm/wk•体重：早产儿16-18g/Kg.d足月儿20-30g/Kg.dNICHD：90年代1600例BW500～1500克的早产儿生长EhrenkranzPediatrics1999;104;280-289我国EUGR发生率高生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加ClarkRH,.ExtrauterineGrowthRestrictionRemainsaSeriousProbleminPrematurelyBornNeonates.Pediatrics.2003.111(5);986-990.单红梅,蔡威,孙建华等.早产儿宫外生长发育迟缓及相关因素分析.中华儿科杂志.2007;45(3):183-188.早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告.中华儿科杂志.2009;47(1):12-17.Radmacher等对出生体重≤1000克，胎龄30周住院早产儿的营养摄入情况进行分析JournalofPerinatology(2003)23,392–395.早产儿早期能量摄入不足•早期的能量摄入低于期望值（120kcal/kg/d)•EUGR组的能量摄入持续低于非EUGR组*P值=0.000-0.027早产儿早期蛋白质摄入不足*P值=0.025-0.046•早期蛋白质摄入低于期望值（3g/kg/d)•EUGR组的蛋白质摄入持续低于非EUGR组JournalofPerinatology(2003)23,392–395.早产儿早期体重增长不良*P值=0.025-0.046•EUGR组的体重增长低于非EUGR组•EUGR组最高生长速率发生在生后第6周，为14.4g/kg/dJournalofPerinatology(2003)23,392–395.生长落后近期和远期影响Ehrenkranz；Pediatrics2006，117;1253-1261•出生体重501-1000g495例•住院期间体重和头围增长•18-22月随访体重增长与并发症的发生体重增长12.0g/kg.d21.2g/kg.dNEC20%4%LOS83%55%BPD56%31%Steriod64%30%Ehrenkranz；Pediatrics2006，117;1253-1261生长落后远期影响•住院期间体重增长12.0＆21.2g/kg.dOddsRatio95%•脑瘫2.07-30.78•BayleyMDI1.03-4.93•神经发育损害1.27-2.53•住院期间头围增长0.67＆1.17cm/wkOddsRatio95%•脑瘫1.24-13.59•BayleyMDI1.10-4.95•神经发育损害1.85-7.18Ehrenkranz；Pediatrics2006，117;1253-1261•EUGR的早产儿近期和远期预后•早产儿营养需求与消化道功能•肠内营养策略—早期肠内营养—肠内营养配方的选择—喂养耐受与NEC关系—胃肠动力药物的应用•其它：非营养性吸吮早产儿生长目标•希望到达宫内生长的速度•回到出生体重→出院体重增长：18g/kg.d头围（HC）＞0.9cm/wk量：生长速率（体重）与能量摄入有关质：瘦体组织（肌肉、器官、骨骼、体液）和体脂成份，与蛋白质/能量比有关2010年欧洲指南推荐•早产儿适宜的能量：110-135kcal/kg.d•P/E合适（3.2-4.1g/100kcal），能量摄入＞100kcal/kg.d,早产儿的体质量组成接近宫内•蛋白质的摄入在3.5-4.5g/kg.d,体重增长速度与蛋白质摄入量呈线性关系•蛋白质摄入＜3.5g/kg.d,在能量保证的前提下仍能达到宫内生长速度，但体脂含量所占的比例增加早产儿蛋白质能量要求BWgramsProteing/kg.dEnergykcal/kg.dP/Eg/100kcal500-700g4.01053.8700-900g4.01083.7900-1200g4.01193.41200-1500g3.91273.11500-1800g3.61282.81800-2200g3.41312.6早期蛋白质供给与体重增长•体重＜1500g，＜24h＆＞24h提供氨基酸3.0g/kg出院时EUGR的发生率↓，PN时间缩短ValentineetalJPerinat2009•体重＜1500g，＜24hAA1.5g/kg→3.5g/kg3rd-4th，＆2-3rdAA1.0g/kg，早期组回到出生体重时间短，体重增长快，无并发症发现GarciaetalAdvPediatr2012•早期AA提供，降低高血糖发生，减少胰岛素用量（53%→26%）mahaveeretalNutrClinPrac2012早产儿早期输注不同剂量氨基酸有效性和安全性Meta分析•低剂量组：生后24h内给予氨基酸≤1.0g/kgd生后24h内给予10%葡萄糖,生后48h内给予氨基酸≤1.0gkgd•早期高剂量氨基酸组：生后24h内给予氨基酸2.0g/kgd•早期极高剂量氨基酸组：生后24h内给予氨基酸3.0g/kgd•早期超高剂量氨基酸组：生后24h内给予氨基酸3.0g/kgd早产儿早期输注不同剂量氨基酸有效性和安全性Meta分析•早产儿早期输注高、极高、超高剂量与低剂量氨基酸比较,生后48h更易获得正氮平衡•生后7d内SCr、BUN、血三酰甘油、血胆固醇和血总胆红素水平差异均无统计学意义•生后28d内动脉导管未闭、慢性肺疾病、败血症、坏死性小肠结肠炎和颅内出血的发生率差异均无统计学意义中国循证儿科杂志􀀁2010年7月第5卷第4期胎儿消化系统发育•10W消化道成型并旋转入腹腔•16W出现吞咽动作•24W出现肠道蠕动•29-30W出现持续、有序的肠道蠕动•32-34W吸吮和吞咽协调早产儿消化系统特点•32W前食管蠕动不协调，易出现胃食管返流•34周前吸吮和吞咽动作不协调•胃动力不足，排空延迟•小肠蠕动无规律•结肠动力不足，易出现类似于先天性巨结肠的动力性肠梗阻喂养不耐受喂养不耐受•喂养不耐受在早产儿发生率高，胎龄越小、体重越低，发生率越高•国内报道体重＜2000g发生率在20-50%•国外Akintorin报道：体重＜1000g，发生率71%；体重1000-1250g，发生率38%•国际上对喂养不耐受尚无统一的定义，单纯以胃残余量不能确认喂养不耐受喂养不耐受•Ng提出：胃残余量超过前次喂入量的50%或胃残余量超过喂入量的30%，大于2次以上胃残余量超过每日喂入量的10%腹胀•Nuntnarnumit等：24h内2次胃残余量超过至少3h喂入量的50%•Aly等：胃残余量超过6h内喂入总量的30%DatabasesystRev2008JPediatr2000;JPerinatol2007喂养不耐受?生后1周时肠内营养仍未能达到基础热卡者（50kcal/kg.d）推荐早产儿营养策略•尽早肠外营养•早期肠内营养性喂养•优先选择母乳喂养＆母乳添加剂•适度渐增奶量，减少NEC•早产儿配方奶选择完成追赶性生长目标：•肠外肠内•管饲经口•EUGR的早产儿近期和远期预后•早产儿营养需求与消化道功能•肠内营养策略—早期肠内营养—肠内营养配方的选择—喂养耐受与NEC关系—胃肠动力药物的应用•其它：非营养性吸吮尽早肠外营养PN-糖(热卡50%)•出生第一天：4-6mg/kg.min•以后每天1-2mg/kg.min增加直至最大量12-14mg/kg.min–严重感染限制糖速为10mg/kg.min–不推荐使用胰岛素•最大糖浓度–外周静脉12.5%GS–中心静脉20–25%GS尽早肠外营养PN-氨基酸(热卡10-15%)•出生第一天即可开始应用•开始剂量：2.5–3.0g/kg.d(1-2g/kg.d)，以后1.0g/kg.d增加至：–早产儿：4.5g/kg.d(3.5g/kg.d)–足月儿：3g/kg.d–肾功能衰竭：2-2.5g/kg.d–高氨血症：2-3g/kg.d尽早肠外营养PN-脂肪(热卡30-35%)•出生第1~2天开始1g/kg.d•1500g•增加0.5g/kg.d每2-3天直至最大量3g/kg.d•血清甘油三脂130mg/dL•1500g•增加0.5g/kg.d每1-2天直至最大量3g/kg.d•血清甘油三脂150mg/dL早期肠内营养性喂养生理作用•与肠粘膜直接接触促进粘膜细胞增殖，提高DNA合成速度•促进胃肠道激素或肽类的释放并增加其活性（动物实验3天禁食,即使正氮平衡仍出现胃肠道粘膜萎缩）•改善胃肠道功能（消化和吸收）早期肠内营养性喂养•早期肠内营养性喂养：生后48h内开始喂养优先选择母乳10-20ml/kg.d维持3-7天•有学者研究1ml/kg.d喂养量对肠道的生理功能有一定益处•降低TPN的毒性早期肠内营养性喂养Tyson等mata分析：•8项临床随机试验•12-24ml/kg.d；出生第1-8天；持续5-10天•缩短达到完全肠内营养时间（WMD=2.7d）和住院时间（WMD=15.7d）CochraneDatabaseSystRev.2005（3）CD000504早期肠内营养性喂养肠内营养性喂养－NEC•美国二项研究：体重680-1440g第1周开始MENorTPN持续2周MEN组NEC的发生率显著下降体重640-1000g随机第1天或第7天MENNEC的发生率两组无差别NeoReviews1999早期肠内营养性喂养•早期肠内营养性喂养的禁忌：严重围产期缺氧、怀疑或确诊NEC、消化道梗阻、血流动力学不稳定•RCT发现脐动脉置管的新生儿营养性喂养后并不增加NEC的发生率，因此不应视为营养性喂养的禁忌•喂养不耐受者采用肠内营养性喂养•EUGR的早产儿近期和远期预后•早产儿营养需求与消化道功能•肠内营养策略—早期肠内营养—肠内营养配方的选择—喂养耐受与NEC关系—胃肠动力药物的应用•其它：非营养性吸吮优先选择母乳•与早产儿配方奶比较：•N=10828周1000g•母乳喂养的早产儿—降低感染（19%＆22%）—降低NEC（p＜0.01）—早期出院（73＆88天，p＜0.03）SchanlerRJetal，Pediatrics1999；103：1150-1157优先选择母乳发生率母乳捐赠乳早产儿奶NEC4（6）5（6）10（11）CLD9（13）12（15）25（28）Sepsis1（1）3（4）5（6）LOS75（37）87（53）90（56）SchanlerRJetal，Pediatrics2005；116：400-406优先选择母乳•母乳降低NEC的发生JournalofPerinatology(2009)29,57–62优先选择母乳•母乳降低需要外科治疗的NECJPediatr2010;156:562-7优先选择母乳—不足之处•需要较高容量满足早产儿蛋白质热卡需求•不同时期、母亲的饮食影响母乳成分•维生素D↓；维生素B1、B2、B6、B12、维生素A、碘、脂肪酸依赖母亲饮食变化•报道母乳与配方奶比较N=243BW947-999g•体重身高—MOM1